LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN SPONTAN DI RUANG VK

RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:

Amalia Nur Fitriati

PROGRAM PROFESI NERS-XX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018

1
A. PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).

B. PENYEBAB
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011):
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik
otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.

2
 5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi (pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. MACAM PERSALINAN DENGAN ALAT

1. Persalinan normal tanpa bantuan alat
Persalinan normal adalah persalinan yang dilakukan tanpa
menggunakan alat bantu apa pun dengan bayi keluar melalui alat vital
sang ibu dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil. Untuk
melakukan persalinan normal ini setidaknya dibutuhkan 3 hal utama
yaitu kekuatan mengejan sang ibu, keadaan jalan lahir, dan keadaan janin.
Ketiga faktor tersebut harus terpenuhi, artinya ketiganya harus dalam
keadaan baik.
2. Persalinan dengan alat bantu vakum
Vakum atau ekstrasi vakum adalah alat penghisap berbentuk cup yang
digunakan untuk menarik keluar bayi dengan perlahan dan lembut. Vakum
hanya akan dilakukan jika terdapat beberapa kemungkinan buruk, di
antaranya adalah:
a. Membahayakan kesehatan dan nyawa ibu dan anak.
b. Proses persalina yang lama sehingga ibu kehabisan tenaga.
c. Ibu mengalami hipertensi (preeklamsia).
d. Gawat janin yang ditandai dengan denyut jantung janin lebih dari 160
kali permenit atau melambat mencapai 80 kali permenit (bayi
kekurangan oksigen).
3. Persalinan dengan alat bantu forsep
Persalinan dengan bantuan alat berupa forsep ini dilakukan apabila
membahayakan nyawa ibu dan anak. Forsep adalah alat bantu persalinan

3
 yang terbuat dari logam menyerupai sendok. Persalinan dengan forsep ini
dapat dilakukan meskipun ibu tidak mengejan. Caranya adalah dengan
meletakan forsep di antara kepala bayi dan memastikan itu terkunci
dengan benar, artinya kepala bayi dicengkeram dengan kuat dengan
forsep. Kemudian forsep akan ditarik keluar sedangkan ibu tidak perlu
mengejan terlalu kuat.
4. Persalinan di dalam air
Metode persalinan ini kurang begitu populer, namun telah ada
sebagian ibu yang melahirkan dengan metode ini. Metode ini dianggap
sebagai metode persalinan normal terbaik karena mempunyai beberapa
efek positif, baik bagi ibu maupun bayinya
5. Operasi Caesar
Operasi caesar atau bedah sesar adalah proses persalinan dengan
melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu (laparatomi) dan
rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi.

D. MACAM PERSALINAN MENURUT USIA KEHAMILAN

Menurut umur kehamilan, maka persalinan dapat dibagi menjadi beberapa
jenis:
1. Partus prematurus, adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan
28 sampai 37 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur(belum cukup
bulan), berat janin antara 1000 – 2500 gram.
2. Partus Maturus, adalah persalinan pada kehamilan 37 – 40 minggu,
janin matur (cukup bulan), berat badan diatas 2500 gram.
3. Partus post maturus, adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih
dari waktu yang ditaksir (HPL), janin disebut post matur atauserotinus.

E. PATOFISIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek.
Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak

4
 mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan
kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan penenang
bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu
sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi
myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan
iskemi otot–otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga
plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus
frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi.
Wiknjosostro (2005).
Tanda–tanda permulaan persalinan menurut Rukiyah dkk (2012), tanda–
tanda permulaan peralinan :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
ketara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3. Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi
lemah di uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga
bercampur darah (bloody show).
F. PATHWAY

5
G. PROSES PERSALINAN
1. Kala I (kala pembukaan)
Inpartu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi
menjadi 2 fase :
a. Fase laten
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.
2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bartahap (kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau
lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap
atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam
(nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara).
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2
jam, pada multi 0.5 jam

6
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP.
2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan.
3) Multipara terjadi permulaan persalinan.
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada
PAP-Flexi Ringan.
b. Descent (turunnya kepala) disebabkan oleh:
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus uteri
3) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c. Flexion (majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding
panggul atau dasar panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
d. Rotation Internal
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala
4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di
dasar panggul.
e. Extension (defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan
atas)
f. Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak
untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran
bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
g. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu
belakang, bahu depan, badan seluruhnya.

7
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta. Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar,
uterus teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat
kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Management kala III: Pemberian suntikan oksitosin, Penengangan
tali pusatt terkendali, Masase fundus uteri.
Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk
uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba.
Kala III terdiri dari 2 fase:
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling
sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi
retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian
tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya
tidak ada sebelum uri lahir.
Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau
serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di
atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk
artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat
kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.

8
 Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali
pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan, antara lain : tingkat kesadaran ibu,
pemeriksaan TTV, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarahan
dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500
cc. Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-
menerus.
Selama 2 jam pertama pasca persalinan :
1. Pantau tekanan darah , nadi , suhu ,respirasi, TFU, kandung kemih
dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama.
2. Setiap 30 menit dalam satu jam kedua. Jika ada temuan yang tidak
normal lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.
3. Pemijatan uterus untuk memestikan uterus menjadi lebih keras tiap
15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam
kedua. Jika ada temuan yang tidak normal tingkatkan observasi dan
penilaian secara lebih sering.
4. Pantau suhu tubuh ibu 1X setiap jam selama dua jam pertama pasca
persalinan
5. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama
dan 30 menit dalam satu jam kedua.
6. Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana bagaimana menilai tonus dan
perdarahan uterus juga bagaimana melakukan pemijatan jika uterus
menjadi lembek.

9
 7. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan Bantu
ibu untuk mengenakan baju dan sarung tangan yang bersih dan
kering , atur posisi ibu agar nyaman dengan cara duduk bersandan
bantal atau berbaring miring. Jaga agar tubuh dan kepala bayi
diselimuti dengan baik, berikan bayi kepad ibu dan anjurkan untuk
dipeluk dan diberi ASI.
8. Lengkapi dengan asuhan asential bagi bayi baru lahir.
9. Periksa banyaknya urin setiap 15 menit pada satu jam pertama dan
setiap 30 menit pada satu jam kedua.

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan kala I
Tanda dan gejala: kontraksi meningkat, keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar.
Alat dan bahan: Jam tangan/arloji, dopler, gel/pelumas, tissue, sarung
tangan, tensi meter, stetoskop, thermometer.
Langkah:
Cuci tangan
Lakukan pengukuran tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernafasan.
Kaji leopod 1-4.
Lakukan pengukuran DJJ.
Lakukan perhitungan kontraksi selama 10 menit.
2. Penatalaksanaan partus kala II
Tanda dan gejala: lbu mempunyai dorongan kuat untuk meneran, ibu
merasa adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus
membuka.
Alat dan bahan: partus set (2 pasang hanscoen, 1 kateter nelaton, 2 buah klem
koher, 1 buah ½ koher, 1 gunting episiotomy, 1 buah gunting tali pusat, Kain
has secukupnya, Pengikat tali pusat), DC, selang oksigen, sarung tangan steril 2,
sarung tangan dtt steril 1, ember infeksius 1, okxytosin, spet 3cc, misoprosol,

10
kendil, underpad, lampu, kassa steril, betadine, bengkok, hecting set (1 pasang
hanscoen, 1 buah dook, 1 pinset anatomi, 1 pinset sirurgik, 1 guntuing
benang, Nailpoeder dengan jarumnya (jarum otot dan jarum kulit).
Langkah:
1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II.
2) Pastikan kelengkapan peralatan.
3) Pakai celemek plastik.
4) Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir.
5) Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
periksa dalam.
6) Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik.
7) Membersihkan vulva dan perineum.
8) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5%.
10) Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi.
11) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
dan abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai
dengan keinginannya.
12) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran.
13) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran.
14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

11
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
18) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk
menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
21) Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
25) Penanganan bayi baru lahir (lakukan penanganan selintas)
26) Keringkan tubuh bayi.
27) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal).
28) Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.

12
 29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan oksitosin).
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
32) Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga
bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara
ibu.
33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi.
34) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
utnuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-
kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta
tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
3. Penatalaksanaan partus kala III
Tanda dan gejala: Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi
pusat, plasenta menjadi tebal 2 kali sebelumnya, timbul his pelepasan dan
pengeluaran uri.
Alat dan bahan: partus set (2 pasang hanscoen, 1 kateter nelaton, 2 buah klem
koher, 1 buah ½ koher, 1 gunting episiotomy, 1 buah gunting tali pusat, Kain
has secukupnya, Pengikat tali pusat), DC, selang oksigen, sarung tangan steril 2,
sarung tangan dtt steril 1, ember infeksius 1, okxytosin, spet 3cc, misoprosol,

13
kendil, underpad, lampu, kassa steril, betadine, bengkok, hecting set (1 pasang
hanscoen, 1 buah dook, 1 pinset anatomi, 1 pinset sirurgik, 1 guntuing
benang, Nailpoeder dengan jarumnya (jarum otot dan jarum kulit).
Langkah:
37) Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan
arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan
lahir (tetap lakukan dorongan dorso-kranial).
38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah disediakan.
39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase
uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus
teraba keras).
40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan
selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam
kantung plastik atau tempat khusus.
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan
yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
42) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
44) Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes
mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha
kiri anterolateral.

14
 45) Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan anterolateral.
4. Penatalaksanaan partus kala IV
Tanda dan gejala: kontraksi uterus melemah
Alat dan bahan: tensimeter, stetoskop, thermometer, arloji
Langkah:
46) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam.
47) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
48) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
49) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
50) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
51) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
52) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pascapersalinan.
53) Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
(40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5).
54) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi.
55) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai.
56) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering.
57) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang
diinginkannya.

15
 58) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan
bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit.
59) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
60) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital
dan asuhan kala IV.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
Dilakukan untuk menilai keadaan ada tidaknya cloasma gravidarum pada
muka atau wajah, pucat atau tidak pada selaput mata, dan ada tidaknya edema.
Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan pada leher untuk menilai ada
tidaknya pembesaran kelenjar gondok atau kelenjar limfe. Pemeriksaan dada
untuk menilai apakah perut membesar kedepan atau kesamping, keadaan
pusat, pigmentasi linea alba, serta ada tidaknya striae gravidarum.
Pemeriksaan vulva untuk menilai keadan perineum, ada tidaknya tanda
chadwick, dan adanya fluor. Kemudian pemeriksaan ektremitas untuk menilai
ada tidaknya varises.
2. Palpasi
Dilakukan utnuk menentukan besarnya rahim dengan menentukan usia
kehamilan serta menentukan letak anak dalam rahim. Pemeriksaan secara
palpasi dilakukan dengan menggunakan metode Leopold yakni :
a. Leopold I digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa
yang ada dalam fundus, dengan cara pemeriksa berdiri sebelah kanan dan
menghadap ke muka ibu, kemudian kaki ibu di bengkokkan pada lutut dan
lipat paha, lengkungkan jari-jari kedua tangan untuk mengelilingi bagian
atas fundus, lalu tentukan apa yang ada dalam fundus. Bila kepala sifatnya
keras, bundar dan melenting. Sedangkan akan lunak, kurang bundar dan
kurang melenting.

16
 b. Leopold II digunakan untuk menentukan letak punggung dan letak bagian
kecil janin. Caranya letak 2 tangan pada sisi uterus, dan tentukan
dimanakah bagian terkecil janin.
c. Leopold III digunakan untuk menentukan bagian yang terdapat di bagian
bawah dan apakah bagian bawah anak sudah atau belum terpegang oleh
pintu atas panggul. Caranya, tekan dengan ibu jari dan jari tengah pada
salah satu tangan secara lembut dan masuk ke dalam abdomen pasien di
atas simpisis pubis. Kemudian peganglah bagian presentasi bayi, lalu
bagian apakah yang menjadi presentasi tersebut.
d. Leopold IV digunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian
bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga
panggul. Caranya, letakkan kedua tangan di sisi bawah uterus, lalu tekan
ke dalam dan gerakan jari-jari ke arah rongga panggul, dimanakah
tonjolan sefalik dan apakah bagian presentasi telah masuk. Pemerisaan ini
tidak dilakukan bila kepala masih tinggi. Pemeriksaan Leopold lengkap
dapat dilakukan bila janin cukup besar, kira-kira bulan 6 ke atas.
3. Auskultasi, dilalukan umumnya dengan stetoskop monoaural untuk
mendengarkan bunyi jantung anak, bising tali pusat, gerakan anak, bising
rahim, bunyi aorta, serta bising usus. Bunyi jantung anak dapat didengar pada
akhir bulan ke-5, walaupun dengan ultrasonografi dapat diketahui pada akhir
bulan ke-3. Bunyi jantung anak dapat terdengar dikiri dan kanan di bawh tali
pusar bila presentasi kepala. Bila terdengar setinggi tali pusat, maka presentasi
di daerah bokong. Bila terdenga pada pihak berlawanan dengan bagian kecil,
maka anak fleksi dan bila sepihak maka defleksi. Dalam keadaan sehat,bunyi
jantung antara 120-140 kali permenit. Bunyi jantung dihitung dengan
mendengarkannya selama 1 menit penuh. Bila kurang dari 120 kali permenit
atau lebih dari 140 per menit, kemungkinan janin dalam keadaan gawat janin.
Selain bunyi jantung anak, dapat didengarkan bising tali pusat seperti meniup.
Kemudian bising rahim seperti bising yang frekuensinya sama seperti denyut

17
 nadi ibu, bunyi aorta frekuensinya sama seperti denyut nadi dan bising usus
yang sifatnya tidak teratur.
4. Pengukuran panggul luar
Persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak antara lain tergantung
pada luasnya jalan lahir yang terutama ditentukan oleh bentuk dan ukuran-
ukuran panggul. Maka untuk meramalkan apakah persalinan dapat
berlangsung normal atau tidak, pengukuran panggul diperlukan. Seorang
multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak yang a’term dengan
spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas.
Walaupun begitu jalan lahir seorang multipara yang dulunya tidak
menimbulkan kesukaran kadang-kadang dapat menjadi sempit, misalnya
kalau timbul tumor tulang (exostose, osteoma, osteofibroma dll) dari tulang
panggul/ tumor dari bagian lunak jalan lahir. Pemeriksaan ini dilakukan ibu
pada usia kehamilan 36 minggu.
5. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
Metode ini membutuhkan pengetahuan Anda tentang siklus menstruasi.
Berdasarkan siklus, dokter bisa memperkirakan usia kehamilan dan tanggal
kelahiran si kecil yang dihitung berdasarkan rumus Naegele. Cara
menghitungnya yaitu tentukan hari pertama menstruasi terakhir. Angka ini
dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir (LMP = Last Menstrual
Periode). Jika HPHT Ibu ada pada bulan Januari – Maret Rumusnya: (Tanggal
+ 7 hari), (bulan + 9), (tahun + 0). Misal, HPHT 10 Januari 2010, maka
perkiraan lahir (10+7), (1+9), (2010 + 0) = 17-10-2010 atau 17 Oktober 2010
2) Jika HPHT Ibu ada pada bulan April – Desember Rumusnya: (Tanggal
+ 7 hari), (bulan – 3),(Tahun + 1). Misal, HPHT 10 Oktober 2010, maka
perkiraan lahir (10 + 7), (10 – 3), (2010 + 1) = 17-7-2011 atau 17 Juli 2011 .

18
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rekaman kardiotografi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop
leance atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut
jantung janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat
kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
2. Partograf.
Memantau kemajuan proses persalinan dan membantu petugas
kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien.
Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses
persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase
aktif).
3. Ultrasonografi (USG)
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam
kandungan Winkjosastro, H. (2006).

19
K. ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data fokus Etiologi Problem
Kala I
DS: Agen cidera Biologis Nyeri akut
- Laporan secara verbal (inpartu)
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi

20
 pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
DS: Peningkatan kebutuhan Kelelahan
· Tidak tertarik padalingkungan energy selama persalinan
· Meningkatnya komplainfisik
· Secara verbal menyatakan kurang
energi, kelelahan.
DO:
· Gangguan konsentrasi
· Penurunan kemampuan
· Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas
· Ketidakmampuanmendapatkan energi
sesudahtidur
· Kurang energi

21
· Ketidakmampuan untukmempertahankan
aktivitasfisik
DS: Kekhawatiran terhadap anxietas
· Mengungkapkan perasaan cemas, takut. leselamatan ibu dan janin,
· DO kurang pengetahuan proses
· Tampak cemas persalinan
· Peningkatan nadi, respirasi
· Keinginan berkemih
· Peningkatan refleks
· Wajah tegang
· Anoreksia
· Kelelahan
· Kontak mata buruk, gelisah.
KALA II
Faktor-faktor risiko : Cidera fisik Risiko infeksi
Eksternal
- Fisik, biological, kimia
Interna
Penuurnan hb

22
Hipoksia jaringan
DS: Tekanan mekanik pada Nyeri akut
· Laporan secara verbalrasa nyeri. bagian presentasi, dilatasi/
DO: peregangan jaringan,
· Posisi untuk menahan nyeri kompresi saraf, kontraksi.
· Tingkah laku berhati-hati
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
· Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
· Perubahan autonomikdalam tonus otot

23
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
· Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan minum
KALA III
Faktor risiko: Maternal Resiko infeksi
· Posisi selama melahirkan
· Kesulitan dengan pelepasan plasenta
· Profil darah abnormal.
DS:
· Laporan secara verbalrasa nyeri.
DO:
· Posisi untuk menahan nyeri
Trauma jaringan, respon
· Tingkah laku berhati-hati Nyeri akut
fisiologis setelah melahirkan
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

24
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
· Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
· Perubahan autonomikdalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
· Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan minum.
KALA IV
DS:
· Melaporkan kelemahan
Inpartu Kelelahan
· Melaporkan haus
DO:

25
· Penurunan turgor kulit/lidah
· Membran mukosa/kulit kering
· Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
· Pengisian vena menurun
· Perubahan status mental
· Konsentrasi urine meningkat
· Temperatur tubuh meningkat
· Hematokrit meninggi

26
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
KALA I

Rencana keperawatan
Diagnose
NOC NIC
Nyeri akut berhubungan 1. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan: 2. pain control komprehensif termasuk lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, 3. comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
fisik, psikologis), kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan faktor presipitasi.
jaringan selama pasien tidak mengalami nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan.
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
penyebab nyeri, mampu menentukan intervensi.
menggunakan tehnik 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
nonfarmakologi untuk napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
mengurangi nyeri, mencari hangat/ dingin.
bantuan). 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
2. Melaporkan bahwa nyeri ……...
berkurang dengan menggunakan 6. Berikan informasi tentang nyeri seperti:
manajemen nyeri. penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

27
 3. Mampu mengenali nyeri (skala, berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
intensitas, frekuensi dan tanda dari prosedur.
nyeri). 7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
4. Menyatakan rasa nyaman pemberian analgesik pertama kali.
setelah nyeri berkurang.
5. Tanda vital dalam rentang
normal.

Kelelahan berhubungan Diharapkan ibu tidak mengalami 1. Anjurkan relaksasi dan istirahat
dengan peningkatan keletihan dengan kriteria hasil nadi:60- 2. Sarankan suami dan keluarga menemani
kebutuhan energy selama 80x/menit(saat tidak ada his), ibu 3. Tawarkan dan berikan makanan atau
persalinan menyatakan masih memiliki cukup minuman manis.
tenaga. 4. Monitor TTV
Anxietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kecemsan
dengan kekhawatiran selama 1 x 60 menit, diharapkan cemas 2. Monitoring vital sign
terhadap keselamatan ibu berkurang, dengan kriteria hasil nadi: 3. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada psien
dan janin pasien tampak tenang, ibu tidak cemas, 4. Beri tahu tentang procedure persalinan
tegang, gelisah. 5. Temani pasien

28
 KALA II
Resiko infeksi - Immune status 1. Bersih lingkungan setelah dipakai pasien
- Risk control lain
- Knowledge : infection control 2. Pertahankan tekhnik isolasi
Setelah dilakukan tindakan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
keperawatan selama 3x24 jam pada tindakan
klien diharapkan tidak terjadi infeksi 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan KH: 5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
a. Klien bebas dari tanda gejala menghindari infeksi
infeksi. 6. Kolaborasi dengan ahli gizi diit TKTP
b. Menunjukan kemampuan untuk 7. Kolaborasi dengan dokter untuk
mencegah timbulnya infeksi. pemberian obat antibiotik
c. Menunjukan prilaku hidup sehat.
Nyeri akut berhubungan diharapkan klien dapat mengontrol rasa 1. Pantau dan catat aktivitas uterus
dengan inpartu nyeri dengan kriteria hasil : 2. Beri dukungan dan motivasi
· Mengungkapkan penurunan nyeri 3. Anjurkan klien untuk mengatur upaya
· Menggunakan teknik yang tepat mengejan
untuk mempertahankan kontrol nyeri 4. Kaji pemenuhan kandung kemih
5. Banu ibu untuk memilih posisi optimal

29

Risiko cedera (meternal)
b/d posisi selama melahirkan, dengan kriteria hasil:
kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah
abnormal
Nyeri akut b/d trauma
jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Kelelahan berhubungan
dengan inpartu
KALA III
diharapkan tidak terjadi cedera maternal
· Tidak terjadi tanda-tanda
perdarahan.
· Kesadaran pasien compos mentis.
diharapkan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria hasi:
· Menyatakan nyeri berkurang
dengan skala (0-3).
· Wajah tampak tenang.
· Wajah tampak tidak meringis.
KALA IV
Diharapkan ibu tidak mengalami
keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-
80x/menit, ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga.
30
untuk persalinan
1. Palpasi dan massage fundus uteri
2. Kaji irama dan pola nafas
3. Bersihkan vulva dan perineum dengan
larutan air antiseptik
1. Berikan kompres es pada perineum setelah
melahirkan.
2. Ganti pakaian dan linen basah.
3. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
4. Berikan selimut hangat.
1. Anjurkan relaksasi dan istirahat
2. Sarankan suami dan keluarga menemani
3. Tawarkan dan berikan makanan atau
minuman manis.
4. Monitor TTV
 DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

NANDA INTERNASIONAL. (2018). NANDA NIC NOC. Jakarta:EGC.

Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. (2012). Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi.

Jakarta : Buku Kesehatan

Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat

dalam http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-
pendahuluan-persalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o.

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

31