Pedikulosis dan Skabies : Pembaharuan Tatalaksana

Abstrak

Pedikulosis dan skabies disebabkan oleh ektoparasit. Pruritus adalah gejala yang paling
umum. Infeksi pedikulosis kapitis dan pubis didiagnosis dengan didapatkannya kutu hidup.
Menemukan telur kutu (cangkang telur kutu) menunjukkan riwayat pajanan sebelumnya.
Kebijakan "no nit" untuk sekolah dan pusat penitipan anak tidak lagi disarankan karena nit
dapat bertahan setelah perawatan yang sukses tanpa risiko penularan. Pengobatan
farmakologis lini pertama dari pedikulosis adalah lotion atau sampo 1% permetrin. Beberapa
pengobatan baru telah menunjukkan bukti efektivitas yang lebih unggul daripada permetrin.
Sisir basah adalah pilihan pengobatan nonfarmakologis yang efektif. Jika menemukan kutu di
area kemaluan harus segera dilakukan evaluasi untuk infeksi menular seksual lainnya.
Pedikulosis korporis harus dicurigai ketika seorang pasien datang dengan kebersihan yang
buruk dan ada pruritus. Mencuci pakaian yang terkontaminasi dan tempat tidur sangat
penting jika ditemukan infestasi kutu, tetapi tidak ada dekontaminasi lingkungan lain yang
diperlukan. Skabies pada orang dewasa ditandai dengan ruam, gatal papular dengan eksoriasi
dalam pola distribusi yang khas. Pada bayi, anak-anak, dan orang dewasa dengan
imunokompromais, ruam juga bisa vesikular, pustular, atau nodular. Pengobatan lini pertama
scabies bersifat topikal krim permetrin 5%. Pakaian dan tempat tidur orang-orang dengan
skabies harus dicuci dengan air panas dan dikeringkan dengan pengering panas.
Kata kunci : Pedikulosis, skabies, pruritus, permethrin, kutu kemaluan, infeksi menular
seksual
Pedikulosis dan skabies disebabkan oleh ektoparasit. Pruritus adalah gejala yang paling
umum pada orang dengan kondisi baik. Menentukan etiologi itu penting berdasarkan
anamnesa dan pemeriksaan fisik; Namun, pedikulosis dapat overdiagnosis pada pasien yang
cemas dan yang ditangani secara berlebih oleh dokter tanpa di evaluasi. Diagnosis yang
akurat, berdampak untuk mengurangi resistensi kutu terhadap terapi yang tersedia saat ini

Pedikulosis
Kutu adalah obligat, parasit penghisap darah yang dapat menyerang kepala (Pediculus
humanus var capitis), tubuh (Pediculus humanus var corporis), dan daerah kemaluan
(Phthirus pubis). Tubuh dan kulit kepala kutu panjangnya sekitar 1 - 3 mm, atau seukuran biji
wijen, dan diratakan secara dorsoventral. Kutu kemaluan jauh lebih pendek. Kutu tidak bisa
melompat atau terbang, sehingga transmisi membutuhkan kontak yang lebih dekat. Siklus
hidup kutu betina berlangsung selama 1 - 3 bulan, dan kutu betina tersebut akan meletakkan
hingga 300 telur di persimpangan kulit-rambut yang mana pada orang dewasa telur tersebut
akan menetas dan matang dalam 20 hari. Telur berwarna kuning keputihan, dan dapat
ditemukan melekat pada pangkal rambut.
Manifestasi Klinik
Pasien dengan pedikulosis biasanya datang dengan keluhan pruritus. Pruritus yang
berhubungan dengan kutu adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Ini memerlukan waktu
2-6 minggu untuk berkembang setelah paparan pertama, dengan episode yang akan datang
yang menyebabkan pruritus dalam 1-2 hari setelah terpapar. Rasa gatal yang intens
menyebabkan niat untuk menggaruk, selanjutnya timbul ekskoriasi dan selulitis sekunder.
Pada infestasi yang berlangsung lama, kulit mungkin menjadi likenifikasi dan
hiperpigmentasi, terutama pada tubuh. Jika menemukan kutu di area kemaluan harus segera
dilakukan evaluasi untuk infeksi menular seksual lainnya.
Diagnosis
Pedikulosis kapitis didiagnosis secara definitif dengan menemukan setidaknya satu kutu
hidup di kepala pada inspeksi visual (Gambar 1). Visualisasi dapat ditingkatkan dengan
menggunakan cahaya terang, lensa pembesar, dan menyisir rambut dengan “sisir kutu” (sisir
bergigi halus) dan memeriksa gigi sisir. Kutu biasanya ditemukan di belakang telinga dan di
belakang leher.
 Gambar 1. Pediculus humanus capitis (Pedikulosis kapitis =
kutu kepala).
Kutu betina dewasa memiliki perut yang sedikit lebih besar
daripada kutu jantan. Pedikulosis korporis mirip dengan
pedikulosis kapitis

Gambar 2. Kutu betina dewasa Phthirus pubis. Telur

dapat dilihat di dalam rongga tubuh

Diagnosis yang salah adalah hal yang umum. Jika hanya menemukan nits (telur kutu yang
mungkin atau mungkin tidak layak) pada pemeriksaan tidaklah cukup untuk menunjukkan
infestasi pedikulosis saat ini. Diagnosis memerlukan bukti nyata adanya kutu hidup. Selain
itu, telur kutu dapat dikelirukan dengan ketombe, kotoran semprot rambut (hair spray), atau
partikel kotoran. Nits mungkin tetap di rambut selama berbulan-bulan bahkan setelah
perawatan berhasil. Untuk semua alasan ini, kebijakan “no nit” sekolah atau penitipan tidak
direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics, dan dianggap berbahaya karena
mereka dapat mengakibatkan ketidakhadiran siswa yang signifikan di sekolah. Ketika kutu
ditemukan pada salah satu anggota keluarga, maka seluruh anggota keluarga harus diperiksa
dan diobati jika kutu hidup ditemukan di kepala. Transmisi kutu masih kontroversial, tetapi
jika kutu telah ditemukan pada pakaian, handuk, dan seprai, mencuci barang-barang ini
dalam air yang setidaknya bersuhu 122° F (50° C) dapat memberikan pemberantasan yang
efektif terhadap kutu. Semprotan, perawatan karpet, dan langkah-langkah dekontaminasi
lingkungan kimia lainnya tidak diperlukan dan bisa berbahaya. Infeksi pedikulosis pubis
didiagnosis dengan menemukan kutu pada rambut kemaluan (Gambar 2). Pedikulosis
korporis harus dicurigai pada pasien dengan pruritus yang hidup dalam lingkungan padat
penduduk dan kebersihan yang buruk. Diagnosis dikonfirmasi dengan identifikasi kutu di
tubuh ataupun dalam jahitan pakaian.
Tatalaksana Farmakologis (Pedikulosis Kapitis)
Pengobatan farmakologis pedikulosis kapitis difokuskan pada dua mekanisme umum:
neurotoksisitas yang menyebabkan kelumpuhan pada kutu dan mati lemas melalui "lapisan"
kutu. Sebagian besar uji klinis menggunakan zat yang bekerja melalui neurotoksisitas melalui
produk-produk topikal seperti shampoo lindane 1%, lotion permethrin 1%, pyrethrins 0,3% /
piperonyl butoxide 4% sampo atau mousse, dan losion losion malathion (Tabel 1). Permetrin
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pedikulosis.
Kunci untuk merumuskan rejimen pengobatan yang efektif adalah mengakui bahwa
perawatan yang tersedia merusak kutu, tetapi tidak dapat dipercaya menghancurkan telur.
Perawatan yang berulang kali biasanya diperlukan untuk pemberantasan lengkap, terutama
pada siklus hidup kutu. Pengobatan awal diikuti dengan pengobatan kedua 7-10 hari
kemudian harus cukup untuk membasmi sebagian besar kutu yang tidak resisten. Percobaan
penggunaan pengobatan dosis tunggal mungkin tidak sepenuhnya mengevaluasi efektivitas
obat yang sebenarnya.
Resistensi terhadap permethrin dan pyrethrins / piperonyl butoxide dapat menjadi signifikan
diberbagai komunitas, sehingga membutuhkan penggunaan malathion, yang telah
menunjukkan resistensi yang relatif rendah karena penggunaannya yang terbatas di Amerika
Serikat. Di Inggris, malathion sering digunakan dan resistensi umum terjadi.
Walaupun lindane masih tersedia dengan resep di sebagian besar Amerika Serikat (AS),
Badan Pengawas Obat & Makanan (FDA) telah memperingatkan penggunaannya karena
bersifat neurotoksisitas. Itu tidak tersedia di California atau di Inggris. Lindane dapat
digunakan sebagai terapi lini kedua pada orang dewasa, tetapi tidak boleh digunakan pada
anak-anak, orang tua, atau orang dewasa dengan berat badan kurang dari 110 lb (50 kg).
Seharusnya tidak digunakan kecuali semua pengobatan lain dikontraindikasikan atau tidak
efektif. Seharusnya tidak diterapkan kembali dalam situasi apa pun. Pada tahun 2009,
pengobatan pertama yang diberikan agar kutu sesak, non ovosidal lotion benzil alkohol 5%,
telah disetujui oleh FDA. Produk ini mencegah kutu melakukan penutupan spirulsi
pernapasan mereka, yang menyebabkan obstruksi permanen dan menyebabkan kematian pada
kutu. Benzil alkohol tampaknya sebanding efektivitasnya untuk pyrethrins / piperonyl
butoxide.
Pada awal tahun 2011, FDA menyetujui zat suspensi topikal pedikulicidal, spinosad 0,9%,
yang memicu hipereksitasi dan kematian pada akhirnya yang disebabkan oleh kelumpuhan.
Dalam dua uji komparatif, spinosad ditemukan mempunyai sekitar 2 kali tingkat
pemberantasan dari pada permethrin dalam 14 hari (85 dan 84 %, dibandingkan dengan 45
dan 43 %). Spinosad telah menunjukkan keefektifannya (without nit combing) setelah satu
kali pengobatan (93 % eradikasi versus 62 % pemberantasan dengan permethrin); ini
mungkin bermanfaat pada pasien yang tidak patuh terhadap terapi lain. Ivermectin adalah
antiparasit oral yang telah teruji secara klinis efektivitasnya, tetapi tidak disetujui oleh FDA
untuk pengobatan pedikulosis. Sebuah percobaan terhadap 812 pasien yang lebih tua dua
tahun, dibandingkan antara ivermectin (400 mcg per kg) dengan losion malathion 0,5% pada
pasien dengan kutu yang resisten terhadap malathion atau produk berbasis piretroid. Hasilnya
menunjukkan bahwa 95% pasien yang menggunakan ivermectin bebas kutu pada hari ke 15,
dibandingkan dengan 85% pasien yang menggunakan malathion. Para penulis menyarankan
bahwa ivermectin mungkin merupakan terapi lini kedua yang tepat ketika resistensi terhadap
perawatan topikal didokumentasikan. Tidak ada perbedaan efek samping yang tercatat di
antara kelompok.
Tatalaksana Non Farmakologi (Pedikulosis Kapitis)
Menyisir basah rambut dengan cara membasahi rambut dengan kondisioner yang tersedia
secara komersial tanpa dibilas dan kemudia secara sistematis menyisir rambut dari akar ke
ujung dengan sisir kutu. Sisir basah sendiri merupakan pengobatan pedikulosis yang tidak
memiliki efek samping, dan sering lebih disukai oleh orang tua yang ingin menghindari
pengobatan kimia; Namun, ini bisa memakan waktu tergantung pada panjang dan ketebalan
rambut. Menyisir harus dilakukan setiap tiga hari selama dua minggu. Tingkat penyembuhan
bervariasi (47-75 %), tetapi dapat ditingkatkan dengan meningkatkan durasi menyisir hingga
24 hari.
Memberikan udara panas untuk membunuh kutu dengan pengeringan telah dicoba oleh
banyak peneliti dengan hasil yang beragam. Penelitian sedang dilakukan pada pilihan
perawatan minimal invasif ini.
Cetaphil Gentle Skin Cleanser telah dipelajari sebagai lotion pedikulisid kering, yang
menyebabkan kutu mati lemas, dengan tingkat eradikasi yang terbukti sebesar 95%,
meskipun ada pertanyaan tentang desain dan ketelitian dari penelitian ini. Protokol yang
direkomendasikan adalah penggunaan losion ke kulit kepala secara menyeluruh kemudian
tunggu selama 2 menit sebelum menyisir rambut yang telah diolesi losion, mengeringkan
rambut dengan pengering rambut, dan tunggu minimal 8 jam sebelum keramas dengan sampo
biasa.
Tatalaksana Farmakologi (Pedikulosis Korporis & Pedikulosis Pubis)
Perawatan pedikulosis pubis mirip dengan pedikulosis kapitis. Pedoman 2010 dari Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) pada penyakit menular seksual
merekomendasikan permetrin 1% atau piretrin 0,3% / piperonil butoksida 4% sebagai agen
lini pertama, dan rejimen alternatif losion malathion 0,5% atau ivermectin oral dosis 250 mcg
per kg, diulang dalam 2 minggu. Tatalaksana terbaik untuk kutu di badan adalah dengan
mencuci pakaian dan tempat tidur di air panas, dan mandi secara teratur. Pedikulisid tidak
selalu diperlukan.
Tabel 1. Tatalaksana Farmakologi Pedikulosis Kapitis
Terapi Ovisidal Cara Penggunaan Harga Keterangan
Losion Benzil Tidak Oleskan ke rambut $ 63 (botol 227 g) Bisa mahal untuk
Alkohol 5% yang kering lalu rambut panjang
biarkan selama 10
menit kemudian Digunakan bersama
bilas; Ulangi dalam sisir kutu
7 hari (setiap paket
disisipkan) Disetujui untuk
anak-anak usia 6
bulan dan lebih;
dapat digunakan
pada wanita hamil
dan menyusui
Ivermectin (tidak Parsial 200-400 mcg per $ 5 hingga $ 10 per Tidak boleh
disetujui FDA kgBB, diberikan tablet 3-mg (total digunakan pada
untuk pengobatan pada hari ke 1 dan biaya bergantung anak-anak dengan
pedikulosis) hari ke 8 (total dua pada berat badan) berat kurang dari 33
dosis) lb (15 kg) atau pada
wanita hamil atau
menyusui

Efek samping yang

umum termasuk
pusing dan pruritus
Losion Malation Parsial Usapkan ke rambut $ 185 (botol 59 mL) Mudah terbakar;
0,5% yang kering jangan gunakan
secukupnya untuk pengering rambut,
membasahi rambut rokok, atau nyala
dan kulit kepala; api terbuka saat
Biarkan kering rambut basah
secara alami

Shampoi rambut 8-
12 jam
kemudian, dan
bilas, selanjutnya
gunakan sisir kutu

Ulangi setelah 7-9

hari jika kutu hidup
masih ada
Losion Permetrin No Usapkan ke rambut $ 20 untuk dua Pengobatan lini
1% yang basah dan botol 59 ml pertama sesuai
biarkan selama 10 pedoman
menit, lalu bilas;
ulangi dalam 7 hari
Pyrethrins 0,3% / No Oleskan ke rambut $ 20 untuk 236 mL Piperonyl butoxide
piperonyl butoxide yang kering dan diduga
4% sampo atau diamkan selama 10 memperpanjang
mousse menit, lalu bilas aktivitas pyrethrins;
hindari pada pasien
dengan alergi
krisantemum
Spinosad 0,9% Yes Oleskan ke rambut $ 263 (botol 4-ons) Aman digunakan
suspensi topikal kering, biarkan pada anak-anak
selama 10 menit, berusia 4 tahun ke
lalu bilas; ulangi atas; dapat
dalam 7 hari hanya digunakan tanpa nit
 jika kutu hidup combing, meskipun
terlihat secara hasil terbaik terjadi
inspeksi visual dengan nit combing

FDA = U.S. Food and Drug Administration.

*Estimated retail price based on information obtained at http://www.drugstore.com (accessed December 5,

2011) or from a national retail chain Information from reference 7

Skabies
Skabies adalah masalah kesehatan masyarakat yang umum, mengenai sekitar 300 juta orang
di seluruh dunia. Skabies disebabkan oleh tungau Sarcoptes scabiei var hominis. Artropoda
adalah organisme ovoid. Ukuran tungau betina kira-kira 0,4 mm dan ukuran tungau jantan
adalah satu setengah lebih besar dari tungau betina. Setelah kawin di permukaan kulit, tungau
jantan mati dan tungau betina mulai membentuk terowongan di bawah kulit, dimana ia
bertelur selama 4-6 minggu. Tungau memproduksi telur 1-3 telur per hari; telur akan menetas
setelah 3-4 hari, dan kemudian tungau yang baru menetas masuk ke terowongan di bawah
permukaan kulit untuk berkembang biak.
Tungau betina dapat melakukan perjalanan hingga 2,5 cm per menit tetapi mereka tidak
melompat atau terbang. Setelah terpapar, tungau dapat menembus epidermis dalam 30 menit.
Penularan terjadi melalui kontak langsung kulit-ke-kulit. Seseorang dengan skabies
membutuhkan sekitar 15 hingga 20 menit kontak dekat untuk memindahkan tungau ke orang
lain. Transmisi Fomite jarang terjadi, jadi tindakan pencegahan kontak umum seharusnya
cukup untuk mencegah penularan.
Meskipun skabies lebih sering terjadi pada anak kecil, faktor predisposisi lainnya termasuk
tinggal di daerah padat penduduk, kebersihan yang buruk, status gizi buruk, tunawisma,
demensia, dan kontak seksual.
Manifestasi Klinik
Orang dengan skabies biasanya hadir dengan ruam pruritus intens dan umum yang lebih
buruk pada malam hari, dengan wajah dan leher tidak terpengaruh. Lesi kulit primer adalah
inflamasi papula, pruritus, pustula, vesikel, dan nodul. Temuan patognomonik adalah adanya
terowongan, yang mungkin tidak selalu jelas. Paling sering ditemukan di tangan dan kaki
atau di sela-sela jari, dan tampak sebagai garis pendek, bergelombang, bersisik abu-abu pada
permukaan kulit. Temuan kulit sekunder nonspesifik berupa ekskoriasi, eczematization, dan
pyoderma. Distribusi khas lesi di tubuh pada orang dewasa diilustrasikan pada Gambar 3.
Jika mengenai bayi, dapat muncul pustula di telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikula
atau lesi pada leher dan wajah (Gambar 4)
Skabies berkrusta (juga disebut Skabies Norwegia) adalah bentuk atipikal yang sangat
menular pada skabies yang terjadi terutama pada pasien yang lebih tua,
immunocompromised, atau hidup dalam jarak dekat. Pasien mungkin datang dengan lesi
berkulit tebal pada tangan dan kaki, kelainan kuku, eritematous generalisata, dan keterlibatan
kulit kepala. Karena pruritus bersifat ringan atau kadang tidak ada, skabies sering salah
didiagnosis, dapat menyebabkan wabah nosokomial besar. Pada kasus skabies yang khas, 10
hingga 15 tungau mungkin ada. Pada kasus skabies berkrusta, ribuan tungau mungkin ada,
dan risiko menular lebih besar.

Gambar 3 Distribusi karakteristik lesi pada

orang dewasa dengan skabies. Daerah lipat
tubuh lebih sering terjadi pada tangan dan
pergelangan tangan, sedangkan lesi papular
atau nodular umumnya ada di tempat lain.

Gambar 4 Papula dan terowongan eritematosa yang

khas pada pergelangan tangan.
 Gambar 5 sarcoptes scabiei, atau kutu skabies

Diagnosis
Skabies didiagnosis jika ada riwayat pruritus, ruam pada distribusi khas, dan riwayat gatal
dalam kontak dekat. Diagnosis definitif skabies adalah dengan menemukan tungau, telur, atau
pelet kotoran tungau. Metode pemeriksaan tungau yang paling umum adalah pengelupasan
kulit (skin scraping). Scrapings harus diambil dari terowongan, papula, atau vesikula yang
tidak terekskoriasi dengan cara mengoleskan setetes minyak mineral ke kulit, kemudian
menggores lesi secara lateral menggunakan pisau bedah, dan kemudian memindahkan
minyak dan kulit yang sudah digores ke slide. Hasil tes positif menunjukkan tungau, telur,
atau pelet kotoran (Gambar 5).
Pengobatan
Berbeda dengan pedikulosis, ada lebih sedikit uji coba terkontrol secara acak dari produk
untuk mengobati skabies. Sebagian besar penelitian dilakukan menggunakan lindane sebagai
pembanding. Tidak ada bukti yang jelas tentang resistensi terhadap krim permetrin 5% untuk
skabies, meskipun digunakan terus menerus selama dua dekade sebelumnya, dan tetap
merupakan pengobatan lini pertama. Dokter harus mengajarkan kepada pasien tentang cara
penggunaan krim permetrin yang benar, memberitahukan kepada mereka bahwa krim
permetrin harus dioleskan keseluruh area tubuh dari leher sampai ke bawah, dibiarkan selama
semalam atau selama 8-14 jam, kemudian dibersihkan, dan dioleskan kembali dalam satu
minggu. Pasien harus diedukasi bahwa mereka bisa saja terus mengalami gatal hingga dua
minggu, bahkan setelah pengobatan yang tepat dan efektif. Ada bukti untuk pengobatan
empiris jika pasien mengalami pruritus dan lesi khas skabies di setidaknya dua situs tubuh,
atau jika ada orang lain di rumah pasien dengan pruritus. Ivermectin oral dosis tunggal (200
mcg per kgBB) dan diulang pada hari ke-14 juga dianggap sebagai pilihan pengobatan lini
pertama untuk scabies oleh CDC, meskipun biaya yang mahal dan ketersediaannya yang
jarang menyebabkan ivermectin sering dijadikan terapi lini kedua jika pengobatan dengan
permethrin topikal tidak berhasil
Langkah-langkah pengendalian lingkungan untuk skabies termasuk pencucian seprai dan
pakaian pada 140°F (60°C) dan mengeringkannya di bawah panas. Untuk barang yang tidak
bisa dicuci dengan mesin, masukkan (isolasi) dalam kantong plastik setidaknya selama 72
jam sudah cukup. Ukuran lingkungan lain seperti semprotan pestisida atau bubuk tidak
disarankan. Menyedot (vakum) mungkin membantu, meskipun hanya ada sedikit bukti
langsung manfaat dari penyedotan.
Skabies berkrusta merupakan tantangan pengobatan. Ini sering berlangsung lama karena
salah diagnosis. Uji klinisnya terbatas. CDC merekomendasikan terapi ganda (dual therapy)
dengan ivermectin 200 mcg per kgBB secara oral pada hari ke 1, 2, 8, 9, dan 15, ditambah
permetrin krim 5% yang diaplikasikan keseluruh tubuh setiap hari selama 7 hari, kemudian 2
kali seminggu hingga menunjukkan penyembuhan. Langkah-langkah pengendalian
lingkungan di lembaga yang terkena salah satu caranya termasuk isolasi pasien sampai terapi
ganda selesai, tindakan pencegahan dengan sarung tangan, dan skrining dan pengobatan
pengasuh yang terinfeksi dan kontak dekat