Anda di halaman 1dari 2

(JUDUL DAFTAR TILIK)

XZXZXZXZXZ DHJFUFUREJDJUUFF HDFY


DHDYDBC NJDCJDUDN
No. Dokumen (dikosongkan)

DAFTAR No.Revisi (dikosongkan)

TILIK Tanggal Terbit (dikosongkan)

Halaman 1 dari 1

PUSKESMAS RAWAT
( Tanda Tangan Kepala Puskesmas ) Sri Lestari, Amd. Keb
JALAN SEMUDUN
NIP. 19680424 198803 2 011

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah

2 Apakah

3 Apakah

4 Apakah

5 Apakah

6 Apakah

7 Apakah

8 Apakah

9 Apakah

10 Apakah

CR: ……………%.
Semudun, ...................
Pelaksana / Auditor

Uk spasi 1,15
Batas kiri, kanan, atas, (...................................)
bawah: 3
Huruf: times new roman
Kertas f4

Anda mungkin juga menyukai