Rujukan Dr.C.visantya - A4
Rujukan Dr.C.visantya - A4
Kantor Cabang
No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Tateli kode PPK : 7102170201
Kabupaten/kota : Minahasa Kode Dati ll
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : umur : Tahun :
No. Kartu BPJS : Status : utama/tanggungan
(L /P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikianlah atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat
( dr.Cintya Visantya)
NIP.196310131998032001
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnose : ……………………………………………………………………………………………………………………
Therapy : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
(………………………………………………)