Anda di halaman 1dari 18

1

1. Intervensi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
.1 Kekurangan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
Batasan Karakteristik: □ Monitor hasil laboratorium yang sesuai
selama …..x…. jam diharapkan
□ Haus dengan retensi cairan (peningkatan
masalah kekurangan volume cairan
□ Kelemahan
BUN, penurunan hematokrit,
□ Kulit kering dapat teratasi dengan kriteria hasil :
□ Membrane mukosa kering peningkatan osmolaritas urin)
NOC:
□ Peningkatan frekuensi nadi □ Monitor tanda-tanda vital (tekanan
□ Peningkatan hematokrit Fluid Balance
darah dan nadi)
□ Peningkatan konsentrasi urine □ Tekanan darah dalam batas
□ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Peningkatan suhu tubuh
normal □ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
□ Penurunan berat badan tiba-tiba
□ MAP dalam batas normal
□ Penurunan haluaran urine
□ Denyut nadi dalam batas normal Fluid Monitoring
□ Penurunan pengisian vena
□ Tidak terjadi penurunan □ Monitor input dan output cairan
□ Penurunan tekanan darah
□ Penurunan tekanan nadi kesadaran
□ Penurunan turgor kulit □ Kadar hematocrit dalam batas
□ Penurunan turgor lidah
normal
□ Penurunan volume nadi
□ Kadar serum elektrolit (BUN dan
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan : osmolaritas urin) dalam batas
□ Kegagalan mekanisme regulasi
normal)
□ Kehilangan cairan aktif
□ Turgor kulit elastis
□ Intake dan output cairan 24 jam

2
seimbang
2 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi □ Konsultasi dengan dokter untuk
Faktor Risiko: peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
□ Agens farmaseutikal
dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
□ Aterosklerosis aortic
□ Baru terjadi infark miokardium dalam rentang yg diharapkan
□ Diseksi arteri NOC :
□ Monitor MAP
□ Embolisme
□ Endocarditis infektif Tissue Perfusion: Cerebral □ Berikan agents yang memperbesar
□ Fibrilasi atrium
□ Tekanan darah (sistolik dan volume intravaskuler misalnya (koloid,
□ Hiperkoleterolimia
□ Hipertensi diastolik) dalam batas normal produk darah, atau kristaloid)
□ Kardiomiopati dilatasi □ MAP dalam batas normal □ Konsultasi dengan dokter untuk
□ Katup prostetik mekanis □ Sakit kepala berkurang/hilang
□ Koagulasi intravascular diseminata □ Tidak gelisah mengoptimalkan posisi kepala (15-30
□ Koagulapati (mis. Anemia sel sabit) □ Tidak mengalami muntah derajat) dan monitor respon pasien
□ Masa prothrombin abnormal □ Tidak mengalami penurunan
□ Masa trombaplastin parsial abnormal terhadap pengaturan posisi kepala
□ Miksoma atrium kesadaran
□ Berikan calcium channel blocker,
□ Neoplasma otak
□ Penyalahgunaan zat vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
□ Segmen ventrikel kiri akinetic
anti platelet, anti trombolitik
□ Sindrom sick sinus
□ Stenosis carotid □ Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
□ Stenosis mitral
dan cardiac out put untuk menentukan
□ Terapi trombolitik

3
□ Tumor otak (mis. Gangguan status pengiriman oksigen ke jaringan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)

3 Penurunan Curah Jantung Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care


Batasan Karakteristik: selama …..x…. jam diharapkan □ Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung masalah penurunan curah jantung lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
□ Bradikardia dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
□ Perubahan EKG (Contoh : aritmia,
NOC: gejala).
abnormalitas konduksi, iskemia) □ Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
Cardiac Pump Effectiveness
□ Palpitasi
diperlukan.
□ Takikardia □ Tekanan darah sistolik dalam batas
□ Lakukan penilaian komprehenif untuk
Perubahan Preload normal
sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
□ Tekanan darah diastolik dalam
□ Penurunan tekanan vena sentral
edema,CRT, serta warna dan temperatur
batas normal
(Central venous pressure, CVP)
□ Heart rate dalam batas normal ekstremitas) secara rutin.
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Peningkatan fraksi ejeksi □ Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
(Central venous pressure, CVP) □ Peningkatan nadi perifer □ Monitor status kardiovaskuler.
□ Penurunan tekanan arteri paru □ Tekanan vena sentral (Central □ Monitor disritmia jantung.
□ Dokumentasikan disritmia jantung.
(Pulmonary artery wedge pressure, venous pressure) dalam batas
□ Catat tanda dan gejala dari penurunan
PAWP) normal
curah jantung.

4
□ Peningkatan tekanan arteri paru □ Gejala angina berkurang □ Monitor status repirasi sebagai gejala
□ Edema perifer berkurang
(Pulmonary artery wedge pressure, dari gagal jantung.
□ Gejala nausea berkurang
□ Monitor abdomen sebagai indikasi
PAWP) □ Tidak mengeluh dispnea saat
□ Edema penurunan perfusi.
istirahat
□ Keletihan □ Monitor nilai laboratorium terkait
□ Tidak terjadi sianosis
□ Murmur
(elektrolit).
□ Distensi vena jugularis
□ Monitor fungsi peacemaker, jika
□ Peningkatan berat badan Circulation Status
diperlukan.
Perubahan Afterload □ MAP dalam batas normal
□ Evaluasi perubahan tekanan darah.
□ PaO2 dalam btas normal (60-80
□ Warna kulit yang abnormal (Contoh : □ Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
mmHg)
pucat, kehitam-hitaman/agak hitam, pada kebijaksanaan unit (Contoh
□ PaCO2 dalam batas normal (35-45
sianosis) medikasi antiaritmia, cardioverion,
mmHg)
□ Perubahan tekanan darah
□ Saturasi O2 dalam batas normal (> defibrilator), jika diperlukan.
□ Kulit lembab
□ Monitor penerimaan atau respon pasien
□ Penurunan nadi perifer 95%)
□ Penurunan resistensi vaskular paru □ Capillary Refill Time (CRT) dalam terhadap medikasi antiaritmia.
□ Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
(Pulmonary Vascular Resistance, batas normal (< 3 detik)
ortopnea.
PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular paru
Cardiac Care : Acute
(Pulmonary Vascular Resistance,
□ Monitor kecepatan pompa dan ritme
PVR)
□ Penurunan resistensi vaskular sistemik jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
Systemic Vascular Resistance, PVR)

5
□ Peningkatan resistensi vaskular □ Auskultasi paru-paru untuk crackles
sistemik (Systemic Vascular atau suara nafas tambahan lainnya.
□ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Resistance, PVR)
□ Dispnea diperlukan.
□ Oliguria □ Monitor faktor-faktor yang
□ Pengisian kapiler memanjang
mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Perubahan Kontraktilitas
nilai Hb, dan curah jantung), jika
□ Batuk
diperlukan.
□ Crackle
□ Monitor status neurologis.
□ Penurunan indeks jantung
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
□ Penurunan fraksi ejeksi
□ Penurunan indeks kerja pengisian kreatinin), jika diperlukan.
□ Administrasikan medikasi untuk
ventrikel kiri (Left ventricular stroke
mengurangi atau mencegah nyeri dan
work index,LVSWI)
□ Penurunan indeks volume sekuncup iskemia, sesuai kebutuhan.
(Stroke volume index, SVI)
□ Ortopnea
□ Dispnea parokismal nokturnal
□ Bunyi S3
□ Bunyi S4
Perilaku/Emosi
□ Kecemasan atau ansietas
Gelisah

6
Berhubungan dengan:
□ Perubahan frekuensi jantung (Heart
rate, HR)
□ Perubahan ritme jantung
□ Perubahan afterload
□ Perubahan kontraktilitas
□ Perubahan preload
□ Perubahan volume sekuncup
4 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
mampu mempertahankan suhu tubuh □ Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
□ Apnea
dalam rentang normal dengan kriteria : , sesuai kebutuhan
□ Bayi tidak dapat mempertahankan □ Pasang alat monitor suhu inti secara
NOC :
menyusui kontinu, sesuai kebutuhan
Thermoregulation
□ Gelisah □ Monitor tekanan darah, nadi, dan
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
□ Hipotensi respirasi, sesuai kebutuhan
(36,50C – 37,50C) □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Kejang □ Monitor dan laporkan adanya tanda
□ Denyut nadi dalam rentang
□ Koma dan gejala dari hipertermia
normal
□ Kulit kemerahan □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
□ Respirasi dalam batas normal (16
□ Kulit terasa hangat adekuat
– 20x/menit) □ Instruksikan pasien bagaimana
□ Letargi
□ Tidak menggigil mencegah keluarnya panas dan
□ Postur abnormal

7
□ Stupor □ Tidak dehidrasi serangan panas
□ Diskusikan pentingnya termoregulasi
□ Takikardia □ Tidak mengeluh sakit kepala
dan kemungkinan efek negatif dari
□ Takipnea □ Warna kulit normal
demam yang berlebihan, sesuai
□ Vasodilatasi
kebuthan
Faktor yang berhubungan : Vital Sign
□ Informasikan pasien mengenai
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
□ Agen farmaseutikal indikasi adanya kelelahan akibat panas
0 0
□ Aktivitas berlebihan (36,5 C – 37,5 C)
dan penanganan emergensi yang tepat,
□ Dehidrasi □ Denyut jantung normal (60-100
□ Iskemia sesuai kebutuhan
x/menit)
□ Pakaian yang tidak sesuai □ Gunakan matras pendingin, selimut
□ Irama jantung normal
□ Peningkatan laju metabolisme □ Tingkat pernapasan dalam yang mensirkulasikan air, mandi air
□ Penurunan perspirasi
□ Penyakit rentang normal (16-20 x/menit) hangat, kantong es atau bantalan jel,
□ Sepsis □ Irama napas vesikuler
dan kateterisasi pendingin
□ Suhu lingkungan tinggi □ Tekanan darah sistolik dalam
□ Trauma intravaskuler untuk menurunkan suhu
rentang normal (90-120 mmHg)
□ Tekanan darah diastolik dalam tubuh, sesuai kebutuhan
□ Sesuaikan suhu lingkungan untuk
rentang normal (70-90 mmHg)
□ Kedalaman inspirasi dalam kebutuhan pasien
□ Berikan medikasi yang tepat untuk
rentang normal
mencegah atau mengontrol menggigil
Infection Severity
□ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
□ Tidak ada kemerahan
kebutuhan
□ Cairan (luka) tidak berbau busuk

8
□ Tidak ada sputum purulen
□ Tidak ada rrainase purulent Fever Treatment
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam □ Pantau suhu dan tanda-tanda vital
urine lainnya
□ Suhu tubuh stabil (36,50C – □ Monitor warna kulit dan suhu
□ Monitor asupan dan keluaran, sadari
37,50C)
□ Tidak ada nyeri perubahan kehilangan cairan yang tak
□ Tidak mengalami lethargy
dirasakan
□ Nafsu makan normal
□ Beri obat atau cairan IV (misalnya,
□ Jumlah sel darah putih normal
antipiretik, agen antibakteri, dan agen
dalam rentang normal (4,10 –
anti menggigil )
11,00 10^3/µl)
□ Tutup pasien dengan selimut atau
Hidration
pakaian ringan, tergantung pada fase
□ Turgor kulit elastis
demam (yaitu : memberikan selimut
□ Membran mukosa lembab
□ Intake cairan adekuat hangat untuk fase dingin ;
□ Output urin
menyediakan pakaian atau linen
□ Tidak merasa haus
□ Warna urin tidak keruh tempat tidur ringan untuk demam dan
□ Tekanan darah dalam rentang
fase bergejolak /flush)
normal □ Dorong konsumsi cairan
□ Denyut nadi dalam rentang □ Fasilitasi istirahat, terapkan
normal dan adekuat pembatasan aktivitas-aktivitas jika
□ Tidak ada peningkatan hematokrit
diperlukan

9
□ Tidak ada penurunan berat badan’ □ Berikan oksigen yang sesuai
□ Otot rileks □ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Tidak mengalami diare □ Pantau komplikasi-komplikasi yang
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
berhubungan dengan demam serta
tanda dan gejala kondisi penyebab
demam (misalnya, kejang, penurunan
tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
asam basa, dan perubahan
abnormalitas sel)
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
□ Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
□ Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering

Vital Sign Monitoring


□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat

10
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermia
□ Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing Reflex (misalnya :
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital

Infection Control
□ Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik

11
mencuci tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
□ Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
□ Pastikan penanganan aseptik dari

12
semua saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.

Infection Protection
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait

13
penyakit menular
□ Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
□ Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
□ Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien

14
mengenai perbedaan-perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada pemberi
layanan kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.

Fluid Management
□ Jaga intake yang adekuat dan catat
output pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada

15
osmolalitas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24
jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan memburuk

16
2. Implementasi
Implementasi keperawatan mengacu pada intervensi keperawatan yang
telah dibuat dan pada implementasi keperawatan kegawat daruratan selama 6
jam di Unit Gawat Darurat/UGD pasien harus sudah mendapatkan keputusan
untuk dipulangkan ataupun elakukan rawat inap.
3. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.tindakan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal
dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Penilaian keperawatan adalah
mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien

17
18