INSTRUMEN PENGUMPUL DATA

TINGKAT KEPATUHAN PETUGAS DI POLI ANAK PUSKESMAS PANGKAH

DALAM PENGISIAN FORM MTBS SESUAI PANDUAN BUKU BAGAN MTBS

(MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT)

No. Sampel :

Nama tertera pada status :

DIKERJAKAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah dilakukan pengukuran PB/TB dan didokumentasikan

2 Apakah dilakukan penimbangan berat badan dan didokumentasikan

3 Apakah dilakukan penghitungan RR dan didokumentasikan

4 Apakah dilakukan penghitungan HR dan didokumentasikan

5 Apakah dilakukan pemeriksaan suhu tubuh dan didokumentasikan

6 Apakah dilakukan pengisian riwayat kunjungan anak ke poli MTBS dan

didokumentasikan

7 Apakah dilakukan pemeriksaan tanda bahaya umum dan

didokumentasikan

8 Apakah dilakukan penulisan masalah sesuai dengan aturan MTBS dan

didokumentasikan

9 Apakah dilakukan pemeriksaan status gizi dan didokumentasikan

10 Apakah dilakukan pemeriksaan status imunisasi dan didokumentasikan

11 Apakah tindakan/pengobatan sesuai dengan panduan MTBS*

12 Apakah dilakukan pengisian nasihat kunjungan ibu untuk kembali ke

puskesmas dan didokumentasikan