Lampiran 4

LEMBAR PENGAMATAN
PROSES PELAYANAN ANC DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :…………… ……. Tgl Pengamatan :………………

Kode Puskesmas :………………….. Nama Pengamat :………………
Strata :……………………

Tulislah Jawaban yang diperoleh kedalam kolom/tempat yang telah

disediakan.

I. Identitas Petugas.
1. Inisial :…………………
2. Umur :…………………
3. Jenis Tenaga :
1. Bidan

4. Latar belakang Pendidikan :

1. D3
2. D4/setara

II. Pelayanan Antenatal

Berilah tanda (v) pada kolom yang tersedia 1 atau 2 sesuai pengamatan
saudara, apakah petugas melakukan hal-hal sebagai berikut ini :

(Untuk kunjungan ulang langsung ke nomor : 11)

Anamnesa pada Kunjungan Pertama

1. Menanyakan identitas ibu dengan lengkap 1. Ya 2. Tidak
(nama, umur, pendidikan, pekerjaan)
2. Menanyakan jumlah anak 1. Ya 2. Tidak
3. Menanyakan jumlah anak yang diinginkan 1. Ya 2. Tidak
dan rencana KB
4. Menanyakan Riwayat kehamilan 1. Ya 2. Tidak
dan persalinan yang lalu
5. Menanyakan hari pertama haid terakhir 1. Ya 2. Tidak
keteraturan dan siklus haid
 6. Bila pasien (ibu hamil) tidak mengetahui/ 1. Ya 2. Tidak
tidak menjawab pertanyaan nomor 6,apakah
petugas menanyakan kapan pasien (ibu hamil)
mulai merasakan kehamilannya atau pergerakan
janin.
7. Menanyakan dan mendengar keluhan yang 1. Ya 2. Tidak
dirasakan ibu dengan penuh perhatian
8. Menanyakan obat apa diminum ibu hamil 1. Ya 2. Tidak
9. Menanyakan riwayat TT 1. Ya 2. Tidak

(Lanjutkan ke nomor 8)
Anamnesa Kunjungan ulang
10. Menanyakan keadaan umum (hal yang di- 1. Ya 2. Tidak
rasakan, kecukupan tidur, jenis dan jumlah
makanan sehari)
11. Menanyakan keluhan lain. 1. Ya 2. Tidak
nyeri pada waktu BAK, mudah lelah, mual,
muntah keputihan dan gatal gatal
12. Menanyakan kapan mendapatkan suntikan 1. Ya 2. Tidak
TT
13. Menanyakan menurut ibu hamil berapa 1. Ya 2. Tidak
umur kehamilannya dan pastikan dengan
HPHT

Pemeriksaan Fisik
14. Memeriksa keadaan umum 1. Ya 2. Tidak
15. Menimbang berat dan tinggi badan 1. Ya 2. Tidak
16. Mengukur Lila 1. Ya 2. Tidak

17. Petugas berdiri di sebelah kanan ibu 1. Ya 2. Tidak

18. Mengukur tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
 19. Mengukur tinggi fundus uteri dengan 1. Ya 2. Tidak
pita ukur
20. Melakukan palpasi abdomen untuk 1. Ya 2. Tidak
mengetahui keadaan janin
21. Mendengar bunyi jantung janin 1. Ya 2. Tidak
22. Menentukan umur kehamilan dan 1. Ya 2. Tidak
taksiran persalinan

Pemberian Informasi
23. Petugas memberikan informasi/nasehat 1. Ya 2. Tidak
(langsung no 35)
24. Apakah dalam memberikan informasi
Menggunakan alat bantu 1. Ya 2. Tidak

25. Memberikan imunisasi TT 1. Ya 2. Tidak

26.Memberikan tablet besi/Fe minimal 1. Ya 2. Tidak

30 tablet (untuk 1 bulan)/pasien
27.Memberi obat lain/resep 1. Ya 2. Tidak
28. Bila ibu hamil ditemukan ada kelainan 1. Ya 2. Tidak
(resiko tinggi) petugas merujuk ke dokter
29. Merujuk ibu hamil untuk pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak
laboraorium sederhana( darah, urine, TB,
Dll) bila ada indikasi.
30. Menganjurkan ibu hamil untuk kunjungan 1. Ya 2. Tidak
ulang berikutnya.