PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN Kode Pos 21184

Perdagangan, Desember 2015

Nomor : /PPTK.SK/ /2015 Kepada Yth:

Sifat : Segera Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - RSUD Perdagangan
Perihal : Order Pengadaan BBM Ambulance di di
Dan Pelumas RSUD Perdagangan Tempat

Dengan ini diminta kepada Saudara agar menyediakan : Pengadaan BBM dan Pelumas Ambulance
untuk RSUD Perdagangan Kabupaten Simalungun Dana Pengadaan BBM Ambulance dan pelumas ini
ditampung pada APBD Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2015 untuk pengadaan BBM Rp.14.937.000,-
per bulan dan untuk pengadaan Pelumas Sebesar Rp 530.000, per bulan pada kode kegiatan
1.02.1.02.03.01.02.24 dan kode rekening 5.2.2.05.03.
Demikian order ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

(PPTK)

Risnauli Manik,SE
Nip.197210202008012001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN Kode Pos 21184

Perdagangan, Desember 2015

Nomor : /PPTK.SK/ /2015 Kepada :

Sifat : Segera Pimpinan
SPBU 14.208.KM.16 BANGUN
Lampiran : - di
Perihal : Order Pengadaan BBM Ambulance Tempat
Dan Pelumas RSUD Perdagangan

Dengan ini diminta kepada Saudara agar menyediakan Pengadaan BBM

Ambulance dan Pelumas untuk RSUD Perdagangan Kabupaten Simalungun dengan rincian
Sebagai berikut:
1. BBM : 805,8 liter
2. BBM Solar BK : 675 liter
3. Pelumas : 100 liter
Demikian order ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Diketahui:
Direktur RSUD Perdagangan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kabupaten Simalungun

dr.Dame Hotmaulina Saragih Horas Edison Situngkir

Nip.197001182008012001 Nip.196811121996031004
 SPBU 14.211.208
KM.16 BANGUN
Perdagangan, Desember 2015

Kepada Yth:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di
Tempat

NOTA FAKTUR

NO Banyaknya Naman Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga

1 805,8 liter BBM Premiun BK 6.600 5.317.000
2 675 liter BBM Solar BK 6.400 4.320.000
3 100 liter Pelumas 53.000 5.300.000
Jumlah 14.937.000

PENGUSAHA
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /SK/ /2015

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu lima belas
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SPBU 14.211.208.KM.16 BANGUN

Jabatan : Pengusaha
Alamat : Jl,Siantar - Perdagangan

Dalam hal ini bertindak atas nama perusahaan tersebut, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
:
Nama : Desima Hutagaol
Nip. : 197012181995032002
Jabatan : Penerimaan Barang RSUD Perdagangan
Alamat : Perdagangan

Dengan ini bertindak atas nama RSUD Perdsagangan Kabupaten Simalungun, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA Masing-masing kedua belah pihak menyatakan telah
melakukan serah terima pengadaan BBM Ambulance dan Pelumas Kendaraan padsa RSUD
Perdagangan Kabupaten Simalungun sesuai surat pesanan Nomor: /PPK/ /2015 tanggal
Desember
NOTA FAKTUR

NO Banyaknya Naman Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga

1 805,8 liter BBM Premiun BK 6.600 5.317.000
2 600 liter BBM Solar BK 6.400 4.320.000
3 100 liter Pelumas 53.000 5.300.000
Jumlah 14.937.000

Terbilang: Empat Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah

Perdagangan, Desember 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengusaha Pengurus Barang

Desima Hutagaol
Nip.197012181995032002

Diketahui Oleh:
Direktur RSUD Perdagangan

dr.Dame Hotmaulina Saragih

Nip. 197001182008012001