PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN
Perdagangan, 2015

Nomor : /PPK.SK/ /2015 Kepada Yth :

Sifat : Penting /Segera Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Lampiran : - Bersumber APBD Kab.Simalungun

Perihal :Permintaan proses Penyediaan TA.2015 Rumah Sakit Umum Daerah

Barang Cetak RSUD Di_

Perdagangan Kab.Simalungun Tempat

Dengan ini diminta kepada bapak, agar memproses pengadaan (barang/jasa)

Keperluan kegiatan : Pengadaan Penyediaan Barang Cetakan. Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Perdagangan Kab.Simalungun.

Dana pengadaan barang tersebut di tamping pada APBD Kab.Simalungun TA.2015.

Sebesa Rp. 2.083.000 (Dua Juta Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah).
Dengan Kode Kegiatan : 1.02.1.02.03.01.11
Dan Kode Rekening : 5.2.2.06.01
Untuk bulan : Tahun Anggaran 2015 – -

Demikian di sampaikan kepada Bapak untuk dapat dilaksanakan

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

Marsintan Purba SST

NIP.196401161985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN
Perdagangan, 2015

Nomor : /PPK.SK/ /2015 Kepada :

Sifat : Penting /Segera Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Lampiran : - RSUD Perdagangan

Perihal :Permintaan proses pengadaan Penyediaan Di_

Barang Cetakan RSUD Perdagangan Ditempat

1. Dengan ini diminta kepada saudara agar dapat memenuhi kebutuhan pesanan kami
berup Pengadaan Proses penyediaan, Barang Cetakan dalam rangka keperluan
pelaksanaan kegiatan untuk bulan 2015 yang dikelola di RSUD
Perdagangan Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2015, dengan perincian
sebagaimana tersebut dibawah ini:

Banyaknya Nama Barang Harga@ Jumlah Harga

2 Rek Kertas Resep Rp. 90.000 Rp. 180.000
2 Rek Kertas Stok Obat Rp. 90.000 Rp. 180.000
5 Rek Status Pasien Rp. 90.000 Rp. 450.000
1 Rek Kartu Pasien Rp.150.000 Rp. 150.000
1 Rek Blanko Visum Rp. 90.000 Rp. 90.000
321 Bh Map Rekammedis Rp. 3.000 Rp. 963.000
35 Bh Amplop Dinas Rp. 2.000 Rp. 70.000
JUMLAH Rp. 2.083.000

Dana untuk pelaksanaan barang/jasa tersebut diatas telah ditampung APBD dalam

dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA – SKPD) RSUD

Perdagangan Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2015 pada:

Kode Program :1.02.1.02.03.01 Nama Program : Program Pelayanan Adm. Perkantoran

Kode Kegiatan : 1.02.1.02.03.01.11 Nama Kegiatan :Proses Penyediaan Barang Cetakan

Kode Rekening : 5.2.2.06.01 Nama Belanja Pengadaan: Penyediaan Barang Cetakan

2. Demikian disampaikan untuk dimaklumi, dan atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

HORAS EDYSON SITUNGKIR,ST

NIP. 196811121995031004
 CAHAYA BARU
JL.KARTINI NO. 4
PERDAGANGAN
Perdagangan, Oktober 2015
Nomor :

Perihal : Surat Pemesanan (Order) Barang

Kepada Yth:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RSUD Perdagangan

Atas kegiatan :Proses penyediaan Barang Cetakan

Di_

Tempat

Dengan Hormat,)

Sehubungan dengan surat pesanan (order) barang nomor : tanggal

Untuk pengadaan : Penyediaan Barang Cetakan, maka dengan ini

disampaikan bahwa pihak kami dapat menyetujui dan menyanggupi atas pengadaan dimaksud
selambat – lambatnya dalam jangka waktu selama hari kerja

Terhitung sejak tanggal surat ini.

Berkenan dengan hal tersebut diatas perlu diberitahukan kepada pihak saudara bahwa
BON/FAKTUR dan kwitansi atas pengadaan dimaksud akan kami sampaikan secara bersamaan
pada saat penyerahan barang.

Demikian hal ini disampaikan untuk dimaklumi dan selanjutnya kami ucapkan terima kasih.

HORMAT KAMI
CAHAYA BARU

Kamino
 CAHAYA BARU
JL.KARTINI NO 4
PERDAGANGAN
Perdagangan, Oktober 2015
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD Perdagangan
Kabupaten Simalungun
Di_
Tempat
BON/NOTA FAKTUR :

Tanggal : 2015

Banyaknya Nama Barang Harga@ Jumlah Harga

2 Rek Kertas Resep Rp. 90.000 Rp. 180.000
2 Rek Kertas Stok Obat Rp. 90.000 Rp. 180.000
5 Rek Status Pasien Rp. 90.000 Rp. 450.000
1 Rek Kartu Pasien Rp.150.000 Rp. 150.000
1 Rek Blanko Visum Rp. 90.000 Rp. 90.000
321 Bh Map Rekammedis Rp. 3.000 Rp. 963.000
35 Bh Amplop Dinas Rp. 2.000 Rp. 70.000
JUMLAH Rp. 2.083.000

Yang Menerima Mengetahui PPTK

LERMIN SILALAHI MARSINTAN PURBA,SST

NIP. 196312311985032053 NIP. 196401161985032004

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN
BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG
Nomor: / / /
Pada hari ini ,tanggal Bulan : tahun : dua ribu lima belas, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DESIMA HUTAGAOL, SKM
NIP :19701218 199503 2 002
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda / III C
Jabatan : Pejabat penerimaan hasil pekerjaan pengadaan barang/ jasa dan

belanja modal dengan nilai sampai dengan Rp. 2.083.000,-

( Dua Juta Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah) yang dikelola

RSUD Perdagangan Kabupaten Simalungun TA.2015.

BERDASARKAN :

1. Surat Keputusan Direktur RSUD Perdagangan : Nomor: 445/232/TU RSUD P/I/2015

2. Surat Pesanan (Order) Barang Nomor: /PPTK.SK/ /2015 tanggal :
2015.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya selaku Pejabat penerima hasil pekerjaan telah menerima dan memeriksa dengan
sebaik-baiknya terhadap PENGADAAN : Penyediaan Barang Cetakan yang dilaksanakan
olegh Cahaya Baru dengan rincian dan jenis barang sebagai berikut :

Banyaknya Nama Barang Harga@ Jumlah Harga

2 Rek Kertas Resep Rp. 90.000 Rp. 180.000
2 Rek Kertas Stok Obat Rp. 90.000 Rp. 180.000
5 Rek Status Pasien Rp. 90.000 Rp. 450.000
1 Rek Kartu Pasien Rp.150.000 Rp. 150.000
1 Rek Blanko Visum Rp. 90.000 Rp. 90.000
321 Bh Map Rekammedis Rp. 3.000 Rp. 963.000
 35 Bh Amplop Dinas Rp. 2.000 Rp. 70.000
JUMLAH Rp. 2.083.000

2. Dari hasil penerimaan dan pemeriksaan yang ddilaksanakan saya berkesimpulan bahwa
barang tersebut diatas diterima dengan keadaan BAIK, CUKUP, dan LENGKAP sesuai
dengan yang tercantum dalam surat pesanan ( order) bahan, dan pihak penyediaan
dinyatakan telah selesaikan melaksanakan seluruh pekerjaan (100%). Bahwa barang
tersebut diatas telah diterima PIHAK PERTAMA dalam keadaan Baik,CUKUP dan
LENGKAP sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan (order) barang, PIHAK
KEDUA dinyatakan telah selesai melaksanakan seluruh pekerjaan (100%) dan berhak
menerima pembayaran atas pengadaan ini.

Demikian berita Acara Serah Terima Barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perdagangan, 2015
Yang Menyerahkan Barang : Yang Menerima dan Memeriksa Barang
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CAHAYA BARU Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

KAMINO Marsintan Purba SST

NIP.196401161985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: / / /
Pada hari ini ,tanggal Bulan : tahun : dua ribu lima belas, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Masintan Purba SST

NIP. : 196401161985032004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) atas
Kegiatan Pesanan Bahan Penyediaan Barang Cetakan untuk
selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA (I).
2. Nama : Kamino
Jabatan : Pemilik CAHAYA BARU
Alamat : Jl. Kartini no. 4
NPWP :
Untuk selanjutnyan dalam berita acara ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA (II).
Sesuai dengan berita acara penerimaan dan pemeriksaan barang nomor /
/SK/2015 tanggal 2015, atas kegiatan pengadaan
penyediaan Barang Cetakan berdasarkan surat pesanan (order) barang nomor / /
/ tanggal 2015, maka dengan ini menyatakan bahwa kami kedua belah
pihak telah setuju dan sepakat umtuk melaksanakan serah terima barang yang terdiri
dari:

Banyaknya Nama Barang Harga@ Jumlah Harga

2 Rek Kertas Resep Rp. 90.000 Rp. 180.000
2 Rek Kertas Stok Obat Rp. 90.000 Rp. 180.000
5 Rek Status Pasien Rp. 90.000 Rp. 450.000
1 Rek Kartu Pasien Rp.150.000 Rp. 150.000
1 Rek Blanko Visum Rp. 90.000 Rp. 90.000
321 Bh Map Rekammedis Rp. 3.000 Rp. 963.000
35 Bh Amplop Dinas Rp. 2.000 Rp. 70.000
JUMLAH Rp. 2.083.000
Demikian berita acara serah terima barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perdagangan, 2015

Yang Menyerahkan Barang: Yang Menerima dan Memeriksa Barang :

CAHAYA BARU PEJABAT PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Kamino DESIMA HUTAGAOL, SKM

NIP. 197012181995032002

Diketahui/ Disetujui Oleh :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Masintan Purba, SST

NIP. 196401161985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. RADJAMIN PURBA .SH. TELP (0622)7076032
PERDAGANGAN
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor: / / /
Pada hari ini ,tanggal Bulan : tahun : dua ribu lima belas, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Masintan Purba SST:

NIP.196401161985032004
: Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) atas
Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan untuk selanjutnya
dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I).
2. DESIMA HUTAGAOL, SKM
NIP.197012181995032002 : Pengurus Barang RSUD Perdagangan, Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2015. Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA (II)

Pihak PERTAMA telah menyerahkan barang atas pengadaan Barang Cetakan RSUD
Perdagangan sesuai Surat Pesanan (Order) barang, tanggal 2015 kepada
pihak KEDUA dan pihak Kedua telah menerima barang tersebut dalam keadaan BAIK,CUKUP,
dan LENGKAP yang terdiri dari:

Banyaknya Nama Barang Harga@ Jumlah Harga

2 Rek Kertas Resep Rp. 90.000 Rp. 180.000
2 Rek Kertas Stok Obat Rp. 90.000 Rp. 180.000
5 Rek Status Pasien Rp. 90.000 Rp. 450.000
1 Rek Kartu Pasien Rp.150.000 Rp. 150.000
1 Rek Blanko Visum Rp. 90.000 Rp. 90.000
321 Bh Map Rekammedis Rp. 3.000 Rp. 963.000
35 Bh Amplop Dinas Rp. 2.000 Rp. 70.000
JUMLAH Rp. 2.083.000
 Demikian berita acara serah terima barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perdagangan, 2015 Yang

Menyerahkan Barang: Yang Menerima dan Memeriksa Barang

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) PENGURUS BARANG

Masintan Purba SST DESIMA HITAGAOL,SKM

NIP.196401161985032004 NIP.19171218 199503 2 002

Diketahui/Disetujui
Direktur RSUD Perdagangan
Kabupaten Simalungun

dr. Dame Hotmaulina Saragih

NIP. 197001182008012001