PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
LOGO
KEPALA DESA BASEH
Jln. Raya Baseh Telp. 081 225 216 350 Kode Pos 53152

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ....................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Status : ...............................................................................
No KTP/ NIK : ...............................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : Desa .................... RT. ....... / ....... Kecamatan
......................... Kabupaten .................................
Keperluan : ...............................................................................
Keterangan lain-lain : ...............................................................................
Berlaku mulai tanggal : .................................. s/d ......................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
Tanda tangan Pemegang Kepala Desa Baseh

( ..................................) ( ..............................)