Anda di halaman 1dari 19

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Julfandi Awumbas


Nim :
Ruangan : Lontara IV Atas Belakang
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018
Tanggal Masuk RS : 16 November 2018

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama : An “ M.K”
Tempat/Tanggal Lahir : Lasusua, 27 juni 2005
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan :-
Alamat : Jln. Lingkungan indewg barat
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama : Tn “R.f”
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Lasusua
b. Ibu
Nama : Ny “R”
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Lasasua
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An “k.f” 17 Tahun Kakak Sehat

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Alasan Kunjungan : Nyeri pada bagian perut sebelah kanan dan
sakit kepala
2. Keluhan utama : Nyeri
3. Riwayat Keluhan utama : Nyeri pada abdomen
4. Diagnosa Medis : Hepatitis B

C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN


1. Prenatal care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 3 Kali
b. Terapi Pemberian Obat : Vitamin
c. Keluhan Selama Hamil :-
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Ibu pasien tidak ingat
e. Imunisasi TT : 1 kali
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Puskesmas
b. Jenis Persalinan : Normal
c. Penolong Persalinan : Bidan
d. Apgar Score : 8/10
e. Kompikasi waktu melahirkan :-
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2100 Gram
b. Panjang Badan Lahir :Ibu pasien tidak ingat
c. Riwayat Kesehatan :
D. RIWAYAT IMUNISASI
No. Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi setelah
Pemberian tidak pemberian
1 BCG 1 bulan Diberikan Bengkak kecil
merah
2 DPT I, II, III Usia 2, 3, 4 Diberikan Kemerahan pada
bulan area yang
disuntik
3 Polio Oral I, II, III, IV Usia 2, 3, 4 Diberikan Tidak ada
bulan
4 Campak 9 bulan Diberikan Panas dan
kemerahan
5 Hepatitis Saat lahir Diberikan Tidak ada
E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali di Susui : Sejak lahir
2) Cara pemberian : ASI
3) Lama pemberian : 1 tahun
b. Pemberian susu formula : Tidak pernah
c. Pola Perubahan Nutrisis tiap tahap usia sampai ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0-6 tahun ASI Sejak lahir
2 6-12 Bulan ASI + Bubur
3 12-24 Bulan Bubur + Ikan + Buah-
buahan
4 Saat ini Nasi + Ikan + sayur- Sampai saat ini
sayuran
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan :42 Kg
b. Tinggi Badan :160 cm
c. Berguling : bisa
d. Duduk : bisa
e. Merangkak : bisa
f. Berdiri : bisa
g. Berjalan : bisa
h. Senyum kepada orang lain : bisa
i. Bicara pertama kali : bisa
j. Waktu Tumbuh Gigi : 5 bulan
k. Berpakaian tanpa bantuan : bisa
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ?

? ? ? ?
?

37 35

17 13

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan :Garis tinggal serumah

: Klien ? : Umur tidak diketahui

Generasi I : nenek dan kakek dari bapak klien sudah meninggal dan nenek
dan kakekr dari ibu juga klien sudah meninggal,
Geberasi II : Kedua orang tua klien sehat dan tidak menderita penyakit yang
sama dengan klien
Generasi III : Kakak klien sehat, klien saat ini dirawat di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan diagnose Hepatitis
G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : bersih
2. Bahaya : Ibu klien mengatakan mereka hidup dilingkungan yang aman
3. Polusi : tidak ada

H. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi klien/keluarga: -
2. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: Anak tinggal dirumah bersama dengan orang tua klien
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang dianutoleh keluarga/klien: Makassar
2) Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami
3) Pola komunikasi dalam keluarga: menggunakan bahasa makassar
dan Bahasa indonesia
4) Hubungan antara anggota keluarga: harmonis, keluarga klien saling
berinteraksi dengan baik antara satu dengan yang lainnya
3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : klien menyukai semua yang ada
pada dirinya
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya: -
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Support system dalam keluarga: keluarga sangat memperhatikan
kebutuhan anaknnya
b. Kegiatan agama yang dilaksanakan: solaht dan mengaji
5. Reaksi hospitalisasi
a. Orang tua/keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak: ibu
klien mengatakan klien pernah dirawat sebelumnnya dirumah
sakit
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan: Ibu dan
ayah klien
3) Bagaimana perasaan orang tua saat ini: cemas
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondidi anak: ya
b. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di rumah sakit? Baik-baik saja

I. AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Kurang baik, cepat
Selera Makan Baik
merasa kenyang
2 1/2 porsi dihabiskan
Frekuensi Makan 3x sehari
80% saja yang masuk
3 Makanan Pantangan - Diet rendah garam
4 Cara makan Mulut (oral) Mulut (oral)
5 Ritual saat makan Berdoa sebelum makan Berdoa sebelum makan

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit


1 Jenis Minuman Air putih Air putih
2 Frekuensi Minum 6-8x sehari 3-5x sehari
3 Kebutuhan Cairan 1500-2000 1000
4 Cara pemenuhan Minum Minum dan cairan Infus
No Eleminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Tempat pembuangan lewat anus Lewat anus
2 Frekuensi (waktu) Tidak tentu 2-3x sehari
3 Konsistensi Padat Padat dan cair
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

No Eleminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit


1 Tempat pembuangan WC WC
2 Frekuensi (waktu) Tidak tentu 3-4 sehari
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Amonia Amonia
5 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

No Istirahat/Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit


1 Malam : 21.00-05.00 Malam : 21.00-07.00
Jam tidur
Siang : 14-00-15.30 Siang : 13-00-16.00
2 Pola tidur Nyenyak Tidak nyenyak
(Klien tertidur pulas tanpa (Klien tidak bisa tidur
ada gangguan) nyenyak karena sering
8 jam terbangun akibat dari nyeri
pada bagian perutnya yang
sering muncul)
1-6 Jam
3 Kebiasaan sebelum tidur berdoa sebelum tidur Berdoa sebelum
4 Kesulitan tidur Tidak ada Ada karena nyeri pada
abdomen
No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi
a. Cara Mandi sendiri Dilap oleh ibunya

b. Frekuensi 2-3x sehari 2x sehari


2 Gunting kuku
a. Frekuensi 1 minggu sekali Tidak pernah
3 Gosok gigi
a. Frekuensi 2-3x sehari 1x sehari
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Kegiatan sehari-hari Bermain Menonton
2 Penggunaan alat bantu Tidak Tidak
3 Kesulitan pergerakan Tidak Klien tampak lemah
tubuh

J. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah: 150-90 mmhg
b. Suhu : 37.4 0C
c. Nadi : 96 x/menit
d. Pernapasan : 22x/menit
4. Antropometri
a. Tinggi badan : 160 cm
b. Berat badan : 42 kg

5. Sistem pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan cuping hidung: Tidak
2) Sekret : Tidak
3) Polip : Tidak
b. Dada
1) Bentuk dada : Normo chest
2) Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
3) Suara nafas : vesikuler
4) Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Clubbing finger : Tidak ada
6. Sistem cardio vaskuler
a. Konjungtiva : Merah
b. Mukosa bibir : Lembab
c. Tekanan vena jugularis : Kuat
d. Pembesaran jantung : Tidak tampak pembesraan aorta
e. Bunyi jantung : Normal
f. Bising aorta : Tidak ada bising aorta
g. Capillary Refilling Time :< 3 detik
h. Clubbing finger : Tidak
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Putih
b. Mukosa bibir : Lembab
c. Kelembaban bibir : Lembab
d. Kemampuan menelan : Baik
e. Nyeri tekan : Ada, nyeri pada abdomen
P: Saat bergerak dan di tekan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Pada perut pada bagian
sebelah kanan
S: Skala nyeri 3 (nyeri sedang)
T: Lama nyeri 1-2 menit
f. Gerakan peristaltik : Normal
g. Kembung : perut tampak membesar
h. Skor dehidrasi : Tidak ada tanda dehidrasi
i. Warna feses : Kuning
j. Obstipasi : Tidak ada
k. Konstipasi : Buang air lancar
l. Ruam popok : Tidak ada
8. Sistem indra
a. Mata
1) Kelopak mata : Simetris kiri dan kanan
2) Visus : 20/20 baik
3) Lapang pandang : Lapang pandang pasien baik
dengan dapat menyebutkan jumlah jari yang di berikan di
berbagai arah yang di berikan
b. Hidung
1) Sekret : Tidak ada sekret
2) Trauma pada hidung : Tidak ada truama
c. Telinga
1) Daun telinga : Sedikit kotor
2) Serumen : Tampak ada sedikit serumen
3) Fungsi pendengaran : Baik
4) Kanal auditoris : Bersih
9. Sistem saraf
a. Fungsi Cereberal
1) Status mental
a) Orientasi : Baik
b) Daya ingat : Baik
c) Perhatian : Baik
2) Kesadaran : Composmentis.
GCS: 15: E4 M6 V5
3) Bicara
a) Ekspresif : Meringis
b) Reseptif : Baik
b. Fungsi kranial
1) N1:
a) Penciuman : Penciuman normal
2) N II:
a) Visus : Reflex cahaya ada
3) N III, IV, VI
a) Gerakan bola mata : Pergerakan bola mata ke
segala arah
b) Pupil : Isokor
4) N V
a) Sensorik : Baik
b) Motorik : Baik
5) N VII
a) Sensorik : Baik
b) Motorik : Baik
c) Otonom : Baik
6) N VIII
a) Pendengaran : Baik
b) Keseimbangan : Baik
7) N IX
a) Pengecapan : Baik
8) N X
a) Gerakan Uvula : Baik
b) Rangsangan muntah/menelan: Ada
9) N XI
a) Kekuatan lidah : Baik
10) N XII
a) Gerakan lidah : Baik
c. Fungsi Motorik
1) Massa otot : Normal

2) Kekuatan otot :5 5
5 5
d. Refleks
1) Bisep : Positif
2) Trisep : Positif
3) Petella : Positif
4) Babinski : Positif
10. Sistem muskulo skeletal
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat
2) Gerakan : Tidak ada hambatan
b. Vertebrae
1) Scoliosis : Tidak
2) Lordosis : Tidak
3) Kyposis : Tidak
4) ROM : Baik
5) Fungsi gerak : Baik tidak ada batasa
c. Pelvis
1) Gaya jalan : Normal
2) Trendelenberg : Tidak
3) Ortolani/Barlow : Tidak
d. Lutut
1) Bengkak : Tidak bengkak
2) Kaku : Tidak kaku
3) Memar : Tidak tampak memar
e. Kaki
1) Bengkak : Tidak ada
2) Gerakan : Baik
3) ROM : Baik
f. Tangan
1) Bengkak : Tidak ada
2) Gerakan : Baik
3) ROM : Baik
11. Sistem integument
a. Rambut
1) Warna : Hitam
2) Mudah tercabut : Tidak
b. Kulit
1) Warna : Hitam
2) Suhu : Hangat
3) Kelembapan : Lembab
4) Erupsi : Tidak ada
5) Ruam : Tidak ada
c. Kuku
1) Warna : Putih
2) Mudah patah : Tidak
3) Kebersihan : Bersih
12. Sistem perkemihan
a. Oedema palpebra : Tidak
b. Moon face : Tidak
c. Oedema anasarka : Tidak
13. Sistem reproduksi : Tidak dikaji
14. Sistem imun : Klien tidak alergi
makanan dan obat-obatan
15. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari tangan : Normal, jumlah 10 jari
2) Terpasang infus : Ya, sebelah kiri
b. Bawah
1) Bentuk kaki : Normal
2) Jari kaki : Normal, jumlah 10 jari
3) Terpasang infus : Tidak
4) Kulit kaki
a) Memar : Tidak ada
b) Lebam : Tidak ada
c) Terdapat luka : Tidak ada
K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANAN DENGAN
MENGGUNAKAN DDST
0-6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
a. Motorik kasar : Klien mampu bergerak
b. Motorik halus : Klien mampu mengambil sesuatu yang didinginkan
c. Bahasa ; Klien menggunakan Bahasa Indonesia dengan lancar dan
jelas
d. Personal social : Klien mampu berinteraksisama perawat dan orang-orang
disekelilingnya
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal : 19 – 11 -2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia Darah
Glukosa
GDS 88 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.50 L(< 1.3),P(< 1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin total 143 Dewasa (<1.1) mg/dl
Neonatus (<11,0)
Bilirubin direk 0,48 Dewasa (<0,30) mg/dl
Neonates (<3,0)
SGOT 148 < 38 U/L
SGPT 53 < 41 U/L
Protein total 6,7 6,6-8,7 Gr/dl
Albumin 3.3 3.5 – 5.0 Gr/dl
Globulin 3,4 1,5-5 Gr/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
HBeAg 0,01/ Non reactive <0,1 COL
Anti-HBe 0,03/ reactive >=0,5(non reactive) COL
Anti-HBC Total 0,00/ reactive >=1,4(non reactive) COL
Imunoserologi
Ferritine 314,22 13,00-400.00 Ng/ml
CRP Kuantitatif 111,1 <5 Mg/l
Prokalitasium 1,09 <0,5 Ng/ml
Tumor marker
AFP >400,0 0-7,02 IU/m
Hormon lain
Beta HCG <2,00 0,4 Ml/m

Kesan : peningkatan aktivitas enam transciminase

Tanggal : 19– 11 -2018


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 8,22 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 4.,87 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 11.6 12.0-16.0 [ gr / dL ]
HCT 36.0 37.0-48.0 [%]
MCV 73,9 80.0-97.0 [ fL ]
MCH 23,8 26.5-33.5 [ pg ]
MCHC 32,2 31.5-35.0 [ g / dL ]
PLT 676 150-400 10^3/uL
RDW-SD 42,6 37.0-54.0 [ fL ]
RDW-CV 16,2 10.0-15.0 [%]
PDW 10,8 10.0-18.0 [ fL ]
MPV 9.9 6.50-11.0 [ fL ]
P-LCR 24,6 13.0-43.0 [%]
PCT 0.67 0.15-0.50 [%]
NRBC 0.00 0.00-99.0 10^3/uL
NEUT 6,13 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 1,35 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 0,54 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0.14 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.06 0.00-0.10 10^3/uL
IG 0.05 0.00-72.0 10^3/uL
KESAN : TROMBOSITOSIS

2. Usg
- KESAN : HEPATOMEGALI
SEROSIS HEPATIS