“2014 - Año de Homenaje al Almirante Guillermo Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo”.  

FECHA:  

Ref.:  Ejercicio  UNDAV  

Universidad  de  Avellaneda  

Dto.  De  cultura  y  arte  
Carrera  de  Artes  Audiovisuales  
 
De  mi  consideración:  
                                                                     Por  medio  de  la  presente  y  en  virtud  de    haber  aparecido  en  el  
video  del  trabajo  practico    de  la  Materia……………………………………………………………..,  
profesor   ……………………………………………………………………………………………………   declaro  
que   la   difusión   y   explotación   de   la   filmación,   u   obras   gráficas,   audiovisuales   o  
multiplataforma  resultantes  de  la  misma,  le  corresponderán  exclusivamente  a  la  
UNIVERSIDAD   NACIONAL   DE   AVELLANEDA,   a   quienes   cedo   los   derechos   de   mi  
imagen   en   forma   incondicionada   y   gratuita,   al   tratarse   de   una   Institución  
educativa  nacional  

 Por   este   medio   entonces,   eximo   a   la   UNIVERSIDAD  

NACIONAL  DE  AVELLANEDA,  a  sus  directivos,  profesores,  estudiantes  y  a  todos  sus  
miembros  de  cualquier  tipo  de  responsabilidad  en  relación  al  uso  de  mi  imagen,  
desistiendo   irrevocablemente   de   cualquier   acción   que   me   corresponda   en   ese  
sentido.  

                                                                     Sin  otro  particular,  saludo  a  ustedes  muy  atentamente.  

NOMBRE:
DOCUMENTO:
DOMICILIO:

TELÉFONO:

FIRMA:
                                                                       

(Adjuntar  fotocopia  de  DNI)  

España 350 - (B1870BWH) Avellaneda, Provincia de Buenos Aires, República Argentina

 
Tel.: (54 11) 4229-2400 | info@undav.edu.ar