ROLE PLAY HOME CARE

“SENAM KAKI DIABETIK”

Disusun Oleh

Kelompok 4

NailiShifa (1601100003)
Febriantono (1601100006)
WidyaFatmawati (1601100013)
Andifa Aziz Satriawan (1601100017)
AnggitaAyuWulandari (1601100027)
AudhiaDillianty (1601100033)
AnisKusnawati (1601100039)
Aulia Tri Sativa (1601100042)
SahliyaturRizkiyah (1601100043)
Tingkat/Semester : 3A/V

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUPBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG

November 2018
 ROLE PLAY HOME CARE

“SENAM KAKI DIABETIK”

Pemeran :

AnggitaAyuWulandari = Narator

Febriantono = Manager Home Care

Andifa Aziz Satriawan = Tn. S

Aulia Tri Sativa = Istri Tn. S

AnisKusnawati = Petugas Puskesmas

AudhiaDillianty = Perawat Puskesmas1

WidyaFatmawati = Perawat Puskesmas 2

NailiShifa = Perawat Homecare 1

SahliyaturRizkiyah = Perawat Homecare 2

FASE 1 : PRA INISIASI/ PERSIAPAN :

Pada suatu hari di sebuah puskesmas di desa Sarirejo terdapat sepasang suami istri
yaitu Tn. Satria dan Istrinya, yang sedang memeriksa kesehatan. Diketahui bahwa
istrinya sedang mengantar suaminya untuk kontrol kesehatan di puskesmas karena
akhir-akhir ini suaminya mengeluh sering cepat lapar, sering buang air kecil pada
malam hari dan kaki kesemutan. Lalu oleh petugas puskesmas pun dimulai
pemeriksaan.
Pasutri : selamat pagi bu
Petugas PKM : selamat pagi pak bu, silakan duduk . ada yang bisa saya bantu ?
Istri Tn. S : gini bu, ini suami saya sudah seminggu mengeluh kakinya kok kesemutan
yah, terus sering banget laper, habis itu setiap malam sering pipis. terus bu
biasanya bekas pipisnya itu kok dikerubungi semut gitu
Tn. S : iya, benar bu yang dikatakan istri saya itu
Petugas PKM : baik pak, bu !!!sebelumnya saya data dulu yapak..
Tn. S : iyabu
Petugas PKM : Bapak atas nama siapa ya ? tinggalnya dimana ?
Tn. S : Saya bapak S, saya tinggal didaerah jonggol nomer 87 kecamatan Icik Kiwir
(Pendataan sesuai format pengkajian)
Petugas PKM: Baik bapak ini sudah saya data, bapak duduk ditempat antrian dulu ya pak,
nanti akan dipanggil untuk masuk keruang pemeriksaan.
Tn S : baik bu terimakasih…
Setelah beberapa menit petugas PKM memanggil nomer antrian Tn. S untuk masuk
keruang pemeriksaan untuk diperiksa
Perawat 1 : Selamat Pagi bapak
Tn S : Iya pagi mbak
Perawat 1 : Bapak kalo boleh tau apa keluhannya bapak saat ini ?
Istri Tn. S : Ini suami saya sudah seminggu mengeluh kakinya kok kesemutan yah, terus
sering banget laper, habis itu setiap malam sering pipis. terus bu biasanya
bekas pipisnya itu kok dikerubungi semut gitu
Perawat 1 : ow begitu ya, baiklah pak sekarang bapak berbaring di tempat tidur biar saya
periksa keadaan bapak
Tn. S : iya bu mantri
Setelah diperiksa, pasien dan petugas PKM kembali ke tempat semula
Perawat 2 : Jadi begini pak bu, setelah saya periksa ternyata bapak ini menderita diabetes
melitus atau kencing manis
Istri Tn. S : wah kok begitu, trus suami saya harus bagaimana bu mantri ?
Tn. S : apa sudah parah penyakit saya bu mantri ?
Perawat 2 : Bapak ibu tidak usah khawatir, penyakit bapak ini masih belum terlalu
parah tetapi walaupun begitu tetap butuh penanganan yang lebih lanjut. Nanti
bapak harus sering-sering kontrol ke puskesmas pak, agar bisa kami pantau
keadaan bapak
Tn. S : gimana ya bu, jarak rumah saya dan puskesmas itu sangat jauh. Saya agak
keberatan kalau sering pergi ke puskesmas
Istri Tn. S : iya bu , tadi berangkat ke sini saja perjalanannya sampai 2 jam
Perawat 2 : ow masalahnya itu, saya punya saran bagaimana kalau bapak ibu mengikuti
layanan homecare?
Istri Tn. S : apa itubu mantri layanan homecare ?
Perawat 2 : jadi layanan homecare itu nanti perawat dari kami yang akan datang ke
rumah bapak ibu untuk memberikan perawatan, seperti memberi obat, cek
gula darah bapak secara rutin, dan nanti bapak juga bisa diajari untuk senam
 kaki diabetik agar kaki bapak tidak merasa kesemutan lagi.Bagaimana pak bu
kira-kira ?
Tn. S : wah bagus itu bu mantri, saya mau
Perawat 2 : Baik kalau begitu, ini saya kasih kartu nama manager homecare nya. Nanti
bapak dan ibu bisa langsung mengunjungi homecare Jaya Sehat ini untuk
dapat dilakukan perawatan dan senam kaki di rumah bapak
Tn. S : Oo iyaa iyaaa terimakasih lho bu..
Istri Tn. S : Makasih lho yaa
Perawat 1&2 : Iya pak, bu.. sama-sama
Akhirnya, Tn. Satria dan istrinya pergi ke pelayanan homecare yang telah disarankan
oleh petugas puskesmas. Disana, Tn.S dan istrinya sedang beribincang-bincang
mengenai mekanisme pelayanan dan administrasi pembayarannya.
Tn. S : Assalamualaikum..
Istri Tn. S : Permisi... Spadaaaa
Manager HC : Iyaa walaikumsalam.. mari pak bu, silakan duduk.. Ada yang bisa dibantu?
Tn. S : Begini pak, ini tadi saya dari puskesmas langsung kesini karena disarankan
sama petugas puskesmasnya. Ini lho kaki saya sering kesemutan, katanya
saya menderita DM, terus karena rumah saya jauh dari PKM, jadi saya
disarankan kesini supaya saya bisa melakukan pengobatan penyakit saya di
rumah.
Manager HC : Oiyaaa pak.. benar sekali.. Apakah tadi bapak dari puskesmas Sarirejo?
Istri Tn. S : Iyaa pak.. ya puskesmas yang di sebelahnya pasar ituu
Manager HC : iya benar pak, bu.. kami memang bekerjasama dengan puskesmas Sarirejo.
Nah, akan saya jelaskan sedikit tentang pelayanan homecare ya. Jadi
pelayanan homecare Jaya Sehat ini, akan melayani bapak dan ibu untuk
merawat dan meningkatkan derajat kesehatan dengan melakukan pelayanan
di rumah bapak dan ibu. Jadi kami akan mengunjungi rumah bapak dan ibu
untuk melakukan perawatan.
Istri Tn. S : Oo begitu yaa. Ini apa bisa melakukan semua perawatan?
Manager HC : Nah.. ini ibu untuk list pelayanan kami.
Tn. S : Ooo iyaa iyaaa..
Istri Tn. S : Gimana pak, mau ya?
Tn. S : Tunggu dulu, gimana untuk biaya nya pak?
Manager HC : Untuk biayanya nanti menyesuaikan dengan pemeriksaan bapak dulu bu,
bapak membutuhkan tindakan apa begitu bu
Tn. S : Ngga apa-apa ya bu..
Istri Tn. S : Ya iyaa lah pak, gakapa-apakan demi kesembuhan bapak..
Tn. S : Iya pak saya mau...
Manager HC : Baik kalau begitu silakan bapak mengisi format ini pak, sambil saya
lihatkan data kesehatan bapak yang dari puskesmas ya..
Tn. S : Iya pak... Ini pak sudah..
Manager HC : Alamatnya mohon ditulis dengan lengkap ya pak..
Tn. S : Iyaa pak..pak saya mau tanya lagi, nanti saya dikunjungi ke rumah sampai
berapa kali pak?
Manager HC : O iya baik pak, kita ada sistem paket bapak, jadi nanti kita akan melakukan
kunjungan sampai 10 kali. Tapi tergantung kondisi bapak juga
Tn. S : Oogituya pak..
Manager HC : Nah.. bapak dan ibu sudah setuju kan? Sekarang silakan tanda tangan disini
pak, bu..
Tn.S&Istri : Iya pak...
Manager HC : Baik pak, syarat administrasinya sudah selesai. Kira-kira kalau besok bapak
bisa dikunjungi jam berapa ya?
Tn. S : Saya sama istri saya tiap hari dirumah pak, jaga warung. Jadi bisa jam
berapa aja, pokonya jangan malam. Saya kalau malam kan tidur pak..
Manager HC : Oiya baik kalau begitu besok jam 10 akan ada perawat yang datang
kerumah bapak dan ibu untuk melakukan perawatan..
Istri Tn. S : Iyaa mbak. Oiyaa ini bayarnya sekarang atau kapan pak?
Manager HC : Bayarnya saat selesai perawatan saja bu.. jadi setiap selesai kunjungan
rumah..
Istri Tn. S : O yawis alhamdulillah, soal nya saya sekarang Cuma bawa uang 20
ribupakhehe
Manager HC : Iyaa ibu.. baik ada yang ditanyakan lagi?
Tn. S : Sudah pak sudah.. terimakasih
Istri Tn. S : Yasudah pak kami pamit, besok saya tunggu dirumahya
Manager HC : Baik pak bu...
Setelah Tn. S dan istrinya kembali ke rumahnya.Akhirnya manager home care
memberi tahu perawat untuk mempersiapkan data dan alat-alat yang akan digunakan
untuk pelayanan homecare dirumah Tn. Satria.
Manager HC : mbak Naili, mbakRiris...
Perawat HC 1&2 : Iya pak.. ada yang bisa dibantu?
Manager HC : iya ini, ada klien. Besok janjian nya jam 10. Alamatnya sudah ditulis
lengkap disini. Dan untuk pelayanannya adalah perawatan dan senam kaki
diabetik. Tolong alatnya segera disiapkan supaya besok bisa tepat waktu.
Perawat HC 1&2 : Siap.. baik pak..
Keesokan harinya, perawat HC 1 dan 2 pergi kerumah Tn. Satria untuk melakukan
kunjungan rumah dan memberikan pelayanan homecare.Sesampainya di rumah Tn. S,
kedua perawat home care itu pun langsung melakukan kunjungan dan melakukan
kontrak waktu untuk melakukan kunjungan.
Perawat HC 2 : Assalamualaikum..
Tn. S : Waalaikumsalam, mau beli apa mbak? Ini saya mau tutup soalnya
Perawat HC 2 : Begini pak, apakah benar anda bapak Satria?
Tn. S : Iya benar mbak, ada apa?
Perawat HC 1 : Begini pak, kami adalah perawat home care dari klinik home care Jaya Sehat.
Kami disini akan melakukan kunjungan rumah pertama, untuk merawat dan
memberikan senam kaki diabetik, kemarin kan bapak sudah janjian dengan
manager kami.
Tn. S : Oo begitu yaa.. iya iya kalau begitu, ayo mari silahkan masuk saja ke rumah.
Perawat HC 1,2 : Baik pak Satria, terimakasih

FASE 2 : INISIASI
Akhirnya, keduaperawat home care itu pun masukkerumah Tn. S dan juga disambut
baikoleh istri Tn. S
Tn. S : Ayo, Ayo mari silakan masuk
Perawat HC 1,2: Iya pak
Tn. S : Sebentar ya saya panggil istri saya. Buk.. sini buk..
Perawat HC 1,2: Iya pak silakan
Istri Tn. S : Ada apa pak? Kok panggil panggil?
Tn. S : Ini lho buk ada tamu
Istri Tn. S : Oo ada tamu to.. iya iya..
PerawatHC 2 : Assalamualaikum bu, mohon maaf mengganggu waktu istirahatnya
Istri Tn. S : Oo tidak kok mbak. Bagaimana ini dari mana?
Perawat HC 1 : Begini pak, bu.. kami adalah perawat home care dari klinik home care Jaya
Sehat, kami akan memberikan tindakan untuk menunjang kesembuhan bapak
Satria..
Istri Tn. S : Ooo begitu yaa.. iyaa iyaa. Iya kemarin sudah janjian.
Perawat HC 2 : Oiya sebelumnya kami akan memperkenalkan diri dulu ya pak, bu. Nama
saya Riris, dan ini Naili ibu..
Tn. S : Oo iyaa mbak. Saya Pak Satria sudah tau kan? Kalau ini istri saya namanya
Aulia.
Perawat HC 1 : Baik pak kita mulai saja, supaya dapat mempersingkat waktu. Kami disini
melakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui dan memantau bagaimana
keadaan bapak maka prosedur yang pertama nanti, kami akan melakukan
pengecekan gula darah bapak lalu kami akan memberikan terapi sesuai
keadaannya.
Tn. S& Istri : Oiyaa iyaa..
Perawat HC 1 : Oiya.. Sebelumnya bagaimana tanggapan bapak dan ibu tentang penyakit
Diabetes Mellitus?
Tn. S : Ya diabet itu penyakit karena makannya sembarangan, suka makan yang
manis manis secara berlebihan. Ya kan?
Perawat HC 2 : Iyaa pak.. bagaimana kalau menurut ibu?
Istri Tn. S : Ya diabet itu ya bener kayak yang dibilang bapak tadi. Bapak itu dulu ya
mbak,badannya itu yaa buesar. Sekarang itu jadi kurus kayak gini ya gara gara
sakit.
Perawat HC 1 : Oo begitu yaa pak, bu.. tapi bapak Satria ini kontrolnya gimana? Apakah
rutin?
Tn. S : Wah.. kalau itu saya gak berani jawab mbak, hehe. Saya kontrolnya kalau
badan saya udah terasa gak enak aja
Perawat HC 1 : Oo kok begitu bapak? Bapak saat ini minum obat rutin atau menggunakan
insulin pak?
Tn. S : Yaa minum pil kecil itu mbak.. tapi udah 3 hari ini saya gak minum, udah
habis. Sayamalaspergi ke puskesmas mbak, jauh..
Istri Tn. S : Yaa.. kyak gitu itu mbak, pak Satria ini, gak bisa dibilangin. Saya sampai
capek. Badannya itu lho kok tambah kurus ya mbak, padahal ya makannya
banyak, minumnya juga buanyak, tapi kadang lemes gitu mbak..
Perawat HC 2 : Iyaa ibu, memang gejalanya diabetes mellitus itu memang seperti itu.. sering
lapar, haus, dan biasanya juga sering kali pipis,
Istri Tn. S : Iya mbak.. tapi pak Satria itu gak pernah ngaku
Tn. S : Halah apa sih bu..
Perawat HC 1 : Iya. Iya. Ini nanti kita kan melakukan pengecekan gula darah bapak.. dan
nanti kita kan memberitahu bagaimana sih perawatan kepada pasien diabetes.
Tn. S& Istri : Oiyaa mbak..

FASE 3 : IMPLEMENTASI
Perawat HC 2 : Bapak, ibu.. kami mau bertanya sedikit tentang penyakit diabetes dan tentang
bapak Satria, untuk mengetahui kondisi bapak dan sekalian kami nanti juga
mengecek gula darah bapak Satria. Apakah bersedia?
Tn. S dan istri : Iyaa.. iya silakan
Akhirnya kedua perawat itu, melakukan pengkajian sampai memberikan intervensi
sesuai keadaan bapak Satria. Dan saat di cek gula darah sesaat, menunjukkan angka
yang tinggi yaitu 258 mg/dL.
Perawat HC 1 : Pak, saya cek gula darahnya ya. Permisi pak, saya tusuk sedikit ya pak?
Tn. S : Iyaa mbak..
Perawat HC 1 : Wahh.. ini gula darah bapak tinggi sekali pak, ini 258mg/dL
Tn. S : Normalnya berapa sih mbak?
Perawat HC 1 : Normalnya itu kurang dari 180mg/dL pak.. nah ini tinggi sekali..
Tn. S : Wahh iyaa yaa.. waduh gimana itu...
Perawat HC 2 : Begini pak, jadi bapak harus sering dan rutin kontrol gula darah ke posyandu
atau ke puskesmas, atau bapak juga bisa minta bantuan kepada kami, maka
kami yang akan datang mengunjungi bapak di rumah. Menurut pemeriksaan,
gula darah bapak tinggi dan bapak merasa kakinya kesemutan. Jika bapak
bersedia kami bisa memberi kantindakan yaitu senam kaki untuk melancarkan
peredaran darah kecil di kakibapak.Ini untuk daftar harganya pak, silahkan
boleh di lihat dulu.
Tn. S : oh iya mbak, ini untuk satu kali tindakan yambak?
Perawat HC 2 : iya pak betul,
Istri Tn. S : Untuk cara bayarnya gimana mbak? Tunai atau gimana?
Perawat HC 2 :untuk pembayarannya bias tunai bu atau jika bapak memiliki kartu bpjs, kartu
jkn dan asuransi kesehatan lain bias dibayar melalui asuransi
Istri Tn. S : oh iya mbak. Bapak mau ya pak?
Tn. S : iya sudah bu, kan kita juga punya bpjs. Iya mbak saya bersedia
Perawat HC 2 : baik pak, silahkan mengisi lembar persetujuan ini terlebih dahulu ya pak.
Tn. S : iya mbak
Perawat HC 1 :nah, selain melakukan senam kaki, bapak harus tetap menjaga pola makan ya
pak. Bapak ibu sudah tau kan polamakan yang baik bagaimana, ayo coba
disebutkan pak
Tn. S :Gizinya harus seimbang antara karbohidrat, protein, dan lemaknya.
Menggunakan cara 3J yaitu atur Jumlah, Jenis, dan Jadwal makannyambak
Perawat HC 1 : Laluapalagipak?
Tn. S :Jadwal untuk makan itu harus diatur juga mbak, caranya yaitu pagi sarapan
jam 6, snack atau makanan ringan seperti buah jam 10 pagi, lalu makan siang
jam 12, snack/buah jam 3 sore, dan makan malam jam 6 sore
Perawat HC 1 : Iya betul pak, ibu mungkin bias menambahkan sedikit lagi?
Istri Tn. S : Nasinya bias diganti kentangkan ya mbak, pokoknya yang kandungan
gulanya sedikit
Perawat HC 2 : Iya betul begitu pak, bu. Nah tadikan bapak menyebutkan ada snack atau
makanan ringannya.Apakah ibu tau snack yang baik untuk bapak apa?
Istri Tn. S : oh iya mbak, tau. Snack yang mengandung sedikit gula mbak, tapi sebaiknya
buah-buahan saja seperti melon, semangka, pear dan pisang. Betul ngga
mbak?
Perawat HC 2 : Iya, betul sekali ibu
Perawat HC 1 : Nah pak, bu. Untuk penderita DM juga perlu dan senam kaki untuk
melancarkan peredaran darah kecil di kaki.
Istri Tn. S : Gimana mbak caranya?
Perawat HC1 :Nah ini terutama harus dilakukan Bapak Satria setiap hari ya pak. Supaya
peredaran darah di kaki bapak lancar, tidak kesemutan lagi
Tn. S : Iyaa mbak..
(SOP Senam Kaki Diabetik Terlampir)
Akhirnya, kedua perawat homecare tersebut mengajari Tn. Satria, dan Istrinya untuk
melakukan senam kaki diabetik dengan benar. Dan sampai Tn. Satria bisa melakukan
sendiri dan mandiri tanpa tuntunan dari perawat.

FASE 4: TERMINASI
Setelah melakukan implementasi dengan mengajari tentang senam kaki diabetik,
akhirnya kedua perawat tersebut melakukan terminasi dan tak lupa untuk
melakukan rencana tindak lanjut serta meninggalkan alamat dan nomor telepon agar
mudah dihubungi oleh Tn. Satria dan Istrinya.
Perawat HC 2: Bapak, Ibu... ini waktunya sudah 60 menit, dan kunjungan kami juga sudah
selesai. Apakah ada pertanyaan pak, bu?
Tn. S : Tidak mbak, sudah, sudah paham
Perawat HC 2: Oiya alhamdulillah pak. Ini bapak memang gula darahnya masih tinggi ya...
makanya bapak harus tetap periksa rutin, dan jangan lupa mengatur pola
makan dan melakukan perawatan kaki dan senam kaki seperti yang sudah
kami ajari tadi. Bisa juga bapak meminta bantuan Bu Aulia untuk melakukan
perawatan kaki.
Tn. S : Iyaa mbak..
Istri Tn. S : Iya mbak pasti saya bantu, untuk suami saya..
Perawat HC 1: Iya bu.. bagus..
Perawat HC 2: Nah ibu, untuk kunjungan selanjutnya, kami akan kesini lagi 1 minggu lagi
untuk mengecek dan melihat kondisi bapak. Apakah ibu dan bapak bersedia?
Tn. S& Istri : Iyaa mbak silakan..
Perawat HC 2: Baik terimaksih pak, bu.. nah kalau ibu membutuhkan bantuan ibu dan
bapak bisa menghubungi kami di nomor 087654331786 dan bapak atau ibu
juga biasa menemui kami di klinik di alamat Jl. CucakRowo No. 69 Sarirejo.
Nah ini ada nomor dan alamat untuk klinik kami, ibu dan bapak bisa
menghubungi kami di nomor ini.
Istri Tn. S : Oiyaa. Baik terimakasih mbak
Perawat HC 2: Iya ibu sama-sama
Perawat HC 1: Baik kalau begitu kami pamit ya pak, bu.. semoga lekas sembuh... kami
pamit dulu..
Perawat HC 1,2: Iyaa ibu terimakasih.. baik bu, pak kami pamit.. Assalamualaikum..
Tn. S dan Istri: Waalaikumsalam... terimakasih ya, mbak
Perawat HC 1,2 : Iyaa sama-sama

FASE 5: PASCA KUNJUNGAN

Setelah berpamitan, akhirnya kedua perawat tersebut kembali ke klinik untuk
melakukan laporan kunjungan home care dan mendokumentasikan kegiatan home
care nya di medical record
Perawat HC 1 dan 2 : Permisi pak..
Manager HC : Iyaa.. silahkan.. sudah selesai kunjungannya?
Perawat HC 1 : Iyaa sudah pak.. ini kami juga sudah menyelesaikan dokumentasinya..
Manager HC : Oiyaa baik.. kalau begitu akan saya masukkan ke medical record di
komputer ya
Perawat HC 2 : Baik pak..
Manager HC : Ya sudah silahkan beristirahat.. terimakasih kerjasamanya yaa
Perawat HC 1 dan 2 : Baik pak.. sama-sama
~SELESAI~
Lampiran 1
SOP Senam Kaki Diabetik

Gerakan-Gerakan Senam Kaki Diabetik

1. Dalam posisi duduk
a. Posisi duduk tegak di atas bangku dengan kaki menyentuh lantai

b. Letakkan tumit di lantai , Jari jari kedua belah kaki diluruskan ke atas lalu dibengkokkan
kembali ke bawah seperti cakar ayam sebanyak 10 x.
c. Letakkan tumit salah satu kaki di lantai angkat telapak kaki lainnya , jari – jari kaki
diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkatkan ke atas . Cara ini dilakukan
bersamaan pada kaki kiri dan kanan secara bergantian dan diulangi sebanyak 10 x.

d. Tumit kaki diletakkan di lantai . Bagian ujung kaki diangkat ke atas dan buat gerakan
memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 x.

e. Jari – jari diletakkan di lantai . Tumit diangkat dan buat gerakan memutar dengan
pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak 10 x.
f. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari ke depan, turunkan kembali
secara bergantian ke kiri dan ke kanan. Ulangi sebanyak 10 kali.
g. Luruskan salah satu kaki di atas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan gerakkan
ujung jari kaki ke arah wajah lalu turunkan kembali ke lantai.
h. Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi langkah ke 8, namun gunakan kedua kaki secara
bersamaan. Ulangi sebanyak 10 kali.
i. Angkat kedua kaki dan luruskan, pertahankan posisi tersebut. Gerakan pergelangan kaki
ke depan dan ke belakang.
j. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada pergelangan kaki, tuliskan pada
udara dengan kaki dari angka 0 hingga 10 lakukan secara bergantian.
k. Letakkan sehelai Koran di lantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua
belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan
kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja.
l. Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan kedua bagian koran.
m. Sebagian Koran disobek-sobek menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki.
n. Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaki lalu letakkan sobekan
kertas pada bagian kertas yang utuh.
o. Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola.
 Home Care Jaya Sehat
Jalan Cucak Rowo No 69, Sarirejo, Malang

JAYA SEHAT
Telp. 0341-125678 / 0341- 936555

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________
Terhadapdirisayasendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/JenisKelamin : _________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikianpersetujuaninisaya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Malang, Tgl __ Bulan __________ Tahun _____

Perawat Yang MembuatPernyataan
TandaTangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksidari Home Care SaksidariKeluargaPasien

TandaTangan TandaTangan

_______________________ _______________________
NamaLengkap NamaLengkap

* Lingkarijawabannyadancoret yang tidakperlu

 Home Care Jaya Sehat
JalanCucak Rowo No 69, Sarirejo, Malang

JAYA SEHAT Telp. 0341-125678 / 0341- 936555

PAKET BIAYA PERAWAT HOME CARE

Kami Jaya Sehat HOME CARE menyediakan jasa Perawat di daerah MALANG KOTA,
LAWANG, DAN BATU untuk merawat orang sakit di rumah. Kami sudah berpengalaman dan
bersertifikat merawat orang sakit di rumah sakit besar di MALANG kami menawarkan jasa antara
lain: Perawatan dirumah pasca opname di rumahsakit Perawatan Penderita STROKE, DIABETES,
PATAH TULANG, SETELAH OPERASI APAPUN.

Mendampingi pasien untuk rehabilitasi dan fisioterapi di RUMAH SAKIT.

Home Visite: melakukan tindakan2 keperawatan di rumah pasien seperti menganti selang
kateter, memasang selang NGT, memberikan obat injeksi IV, IM dll. Memasang Infus Senam
kaki diabetes, Perawatan luka diabetes, luka bekas oprasi, luka bakar dll

Jenis Pelayanan Daftar harga

PAKET A(Paket Homecare 8 Jam Kerja
Rp. 3.000.000,-
selama 1 bulan)
PAKET B(Paket Homecare Stanby 24 Jam
Rp. 4.000.000,-
Kerja selama 1 bulan)
PAKET
1.) 50.000/visite (radius 5-30 km)
VISITING(Untukpaketperawatdatangkerumah: 2.) 75.000/visite (radius 30 km),
50.000/visite Sudahtermasukpemeriksaantanda-
tanda vital dankonsultasi
Untukpemasangankateter 50.000/tindakan
UntukPemasangan NGT 50.000/tindakan
Untukpemasanganinfus 50.000/tindakan
perawatanluka DIABETES danluka lain 50.000/tindakan
(gantibalutan)

Senam kaki diabetic 50.000/tindakan

*Jika ada tindakan lainnya diluar daftar tarifdikenakan biaya 30.000/tindakan

Keunggulan :

1. mudah

2.Biaya Terjangkau

3. Dikerjakan oleh professional dan kompeten

4. Ramah, cekatan, dan komunikatif