ASKEP SEROTINUS (KEHAMILAN POSTMATUR DAN KPD)

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. TINJAUAN TEORI MEDIS KEHAMILAN SEROTINUS

1. Teori sebab persalinan
Sebab terjadinya suatu persalinan jingga saat ini masih berupa suatu teori yang kompleks,
banyak faktor yang mengakibatkan persalinan itu terjadi antara lain : faktor humoral, pengaruh
prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Semua factor
tersebut belum dapat dipastikan oleh karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut.
Teori yang mendukng terjadinya suatu persalinan yaitu:
a. Teori oksitosin
Peranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya oksitosin oleh neurohipofise wanita
hamil pada saat wanita tersebut mulai masuk perasalinan. Menurut Chard (1973) peranannya
pada persalinan hanya kecil, perannan utamanya pada fase ekspulsi dan postpartum, pada
postpartum setelah fetus dan plasenta lahir menimbulkan kontraksi dan retraksi uterus
sehingga jumlah peradrahan yang terjadi berkurang (pada saat ini pembuatan prostaglandin
oleh amnion sudah tidak ada lagi) bahwa oksitosin adalah obat yang dapat menimbulkan
kontraksi uterus pada kehamilan lanjut sudah diketahui secara luas kadar reseptor untuk
oksitosin pada beberapa kehamilan cukup bulan dan selama persalinan, juga didapat kenaikan
kadar oksitosin dalam cairan amnion selama persalinan. Dapat disimpulkan bahwa oksitosin
berperan penting pada akhir persalinan termasuk lahirnya plasenta, mempertahankan kontraksi
uterus setelah persalinan (mengurangi jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu menyusui
bayinya karena pada waktu bayi menghisap puting susu ibu terjadi hipersekresi dari oksitosin
dan air susu mengalir keluar).
b. Teori panarikan (withdrawal progesteron)
Penarikan progesteron merupakan keadaan endokrin penting yang mendasari proses
biomolekuler untuk bermulanya persalinan. Dari semua penalitian pada manusia kadar
progesteron sekurang-kurangnya pada darah ibu tidak menurunpada waktu sebelum persalinan
mulai berlangsung.
c. Hipotesa sistem komunikasi organ
Suatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa janin dapat mengirimkan sarat kepada ibu
untuk memmulai proses persalinan bila dari jaringan dan organ-organ janin telah sempurna.
Apabila keadaan ini benar terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu melalui sistem komunikasi
organ. Apabila memang demikian keadaanya adalah sangat penting untuk menentukan
komponen dari sistem komunikasi organ mekanisme timbulnya dan bagaimana isyarat janin
dikirimkan ke ibu juga penting untuk menentukan komponen jawaban yang terjadi akibat
isyarat tersebut. Menurut Manuaba (1998) dikemukakan teori yang menyatakan kemungkinan
terjadinya persalinan yaitu
1) Teori keregangan
 Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas-batas tertentu
 Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.
 Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan tertentu sehingga
menimbulkan persalinan.
2) Teori penurunan progesteron
 Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah menaglami penyempitan dan buntu.
 Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oksitosin.
 Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron
tertentu.
3) Teori oksitosin internal
 Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior.
 Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim,
sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hiks.
 Menurunya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat
meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai.
4) Teori prostaglandin
 Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh
desisua.
 Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontaksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
dikeluarkan.
 Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.
5) Teori hipotalamus pituitari dan galndula suprarenalis
 Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensepalus sering terjadi perlambatan
persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.
 Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan prematuritas janin, induksi (mulai persalinan).
 Galndula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

2. Definisi
Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih
sejak awal periode haid yang diikuti oleh ovulasi 2 minggu kemudian. Meskipun
kehamilan postterm ini mungkin mencakup 10 persen dari seluruh kehamilan, sebagian di
antaranya mungkin tidak benar-benar postterm, tetapi lebih disebabkan oleh kekeliruan dalam
memperkirakan usia gestasional. Sekali lagi nilai informasi yang tepat mengenai lama kehamilan
cukup jelas, karena pada umumnya semakin lama janin yang benar-benar postterm itu berada
didalam rahim, semakin besar pula resiko bagi janin dan bayi baru lahir untuk mengalami
gangguan yang berat (Cunningham, 1995).
Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu
lengkap (Sarwono, 1995).
Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu dihitung
berdasarkan rumus neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Rustam, 1998).
Kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu sebelum terjadi persalinan (Manuaba, 1998).

3. Etiologi
Etiologi kehamilan lewat waktu atau kehamilan serotinus sampai saat ini belum diketahui
secara pasti beberapa faktor yang dikemukakan penyebab kehamilan serotinus adalah:
a. Ketidaktentuan tanggal menstruasi: ketidaksanggupan ibu mengingat HPHT, perdarahan
selama kehamilan, siklus haid tidak teratur, kehamilan dalam masa pasca persalinan ( oxorn,
2003 ).
b. Hormone penurunan konsentrasi estrogen yang menandai kasus – kasus kehamilan
serotinus dianggap merupakan hal penting, karena kadar estrogen tidak cukup untuk
menstimulasi produksi dan penyimpanan glikofosfolipid didalam membrane janin. Pada jumlah
estrogen yang normal dan uterus meningkat sehingga kepekaan terhadap oksitosin
meningkatkan dan merangsang kontraksi ( wiliams, 1995 ).kadarestrogen tidak cepat turun
walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin
berkurang namun factor yang lebih menentukan adalah belum diproduksinya prostaglandin
yang berpengaruh terhadap terjadinya kontraksi uterus pada akhir kehamilan.
c. Herediter karena postmaturitas sering dijumpai pada satu keluarga tertentu ( rustam, 1998
)

4. Patofisiologi
a. Jika plasenta terus berfungsi dengan baik, janin akan terus tumbuh yang mengakibatkan
bayi LGA dengan manifestasi masalah seperti trauma lahir dan hipoglikemia.
b. Jika fungsi plasenta menurun, janin mungkin tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat. Janin
akan menggunakan cadangan lemak subkutan sebagai alergi penyusutan lemak subkutan
terjadi yang mengakibatkan syndrome dismatur janin , terdapat 3 tahap sindrom dismaturitas
janin:
1) Tahap I insufisiensi plasenta kronis

 Kulit kering, pecah – pecah, mengelupas, longgar dan berkerut.

 Penampilan malnutrisi

 Bayi dengan mata terbuka dan terjaga

2) Tahap II insufisiensi plasenta akut

 Seluruh gambaran tahap I kecuali nomor 3

 Terwarnai mekonium

 Depresi perinatal
3) Tahap III insufisiensi plasenta subakut

 Hasil temuan pada tahap I dan tahap II kecuali nomor 3

 Terwarnai hijau dikulit, kuku, tali pusat dan membrane plasenta

 Resiko kematian intrapartum atau kematian neonatus lebih tinggi

c. Bayi baru lahir beresiko tinggi terhadap perburukan komplikasi yang berhubungan dengan
perfusi utero plasenta yang terganggu dan hipoksia, misalnya: sindrom aspirasi mekonium.
d. Hipoksia intra uteri kronis menyebabkan peningkatan eritroptia.lin janin dan produksi sel
darah merah yang menyebabkan polisitemia.
e. Bayi postmatur rentan terhadap hipoglokemia karena penggunaan cadangan glikogen yang
cepat.

5. Gambaran klinis
Gambaran klinis pada kehamilan post matur antara lain:
a. Janin postterm dapat terus bertambah beratnya di dalam uterus dan dengan demikian
menjadi bayi besar yang abnormal pada saat lahir, atau bertambah berat postterm serta
berukuran besar menurut usia gestasionalnya.
b. TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan.
c. Pada USG ditemukan adanya oligohidramnion dan penurunan jumlah cairan amnion
disertai dengan kompresi tali pusat yang dapat menimbulkan gawat janin, termasuk defekasi
dan aspirasi mekonium yang kental.
d. Pada sisi ekstrim lainnya, lingkungan intrauterin dapat begitu bermusuhan sehingga
pertumbuhan janin yang lebih lanjut akan terhenti dan janin menjadi postterm serta mengalami
retardasi pertumbuhan.
Hasil pengkajian manifestasi klinis meliputi:
a. Bayi panjang, kurus dengan penampilan menyusut, kulit seperti kertas dan kulit kuku dan
tali pusat terwarnai mekonium, kuku panjang dan lanugo tidak ada.
b. Sindrom aspirasi mekonium ditandai dengan hipoksia janin, cairan amnion yang bercampur
dengan mekonium, gawat napas waktu lahir dan mekonium mengotori pita suara.

6. Pemeriksaan Kehamilan Serotinus

Diagnosa kehamilan serotinus ditegakkan dengan megetahui HPHT dengan rumus neagle yaitu
dengan pertambahan tanggal hari pertama haid terakhir yang normal dan spontan dengan 7
hari kemudian penggurangan 3 bulan penambahan 1 pada tahunnya. Diagnosa penunjang yang
dilakukan untuk menegakkan diagnosa kehamilan serotinus adalah:
a. Ultrasonografi untuk mengetahui ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air
ketuban.
b. Pemeriksaan serologi air ketuban yaitu air ketuban diambil dengan amniosintesis baik
transvaginal maupun transabdominal (air ketuban akan bercampur dengan lemak dan sel-sel
kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban diperoleh
dipulas dengan sulfatbirunil, maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga bila:
1) Melebihi 10 % kehamilan di atas 36 minggu
2) Melebihi 50 % kehamilan di atas 39 minggu
c. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut warnanya karena insufiensi
plasenta.
d. Kardiotokografi : mengawasi dan membaca denyut jantung janin karena insufiensi plasenta.
e. Uji oksitosin (stress test) yaitu induksi oksitosin dilakukan ketika usia kehamilan 42 minggu
lebih dan selama saat melakukan induksi, frekuensi denyut janin direkam secara kontinyu.
Sepanjang pelanksanaan induksi persalinan selama 8 jam, tidak terlihat adanya suatu tanda
yang membuktikan penurunan frekuensi denyut jantung janin, dan frekuensi denyut jantung
janin bertambah cepat dengan gerakan janin; dengan kata lain, terdapat hasil tes stress
kontraksi yang reaktif dan negative.

7. Penatalaksanaan medis
Penalaksanaan pada ibu
a. Pengelolaan persalinan
1) Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat
kematangan serviks.
2) Bila serviks matang (skor bishop > 5)
 Dilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar, jika janin lebih 4000 gram, dilakukan
SC.
 Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan KTG dan kehadiran dokter spesialis anak
apalagi bila ditemukan mekonium mutlak diperlukan.
3) Pada serviks belum matang (skor bishop < 5) kita perlu menilai keadaan janin lebih lanjut
apabila kehamilan tidak diakhiri.
 NST dan penilaian kantung amnion. Bila keduanya normal kehamilan dibiarkan berlanjut dan
penilaian janin dilanjutkan seminggu 2 kali.
 Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantung yang vertikal atau indeks cairan
amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan.
 Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, test dengan kontraksi (CST) harus
dilakukan. Hasil CST positif janin perlu dilahirkan, bila CST negatif kehamilan dibiarkan
berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.
 Keadaan serviks (skor bishop harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan
harus diakhiri bila serviks matang.
4) Pasien dengan kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti DM, preeklamsi, PJT,
kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks. Tentu saja kehamilan dengan
resiko ini tidak boleh dibiarkan melewati kehamilan lewat waktu.
b. Pengelolaan intrapartum
1) Pasien tidur miring sebelah kiri
2) Pergunakan pemantauan elektrolit jantung janin berikan oksigen bila ditemukan keadaan
jantung yang abnormal.
3) Perhatikan jalannya persalinan.

Penatalaksanaan pada bayi

a. Menangani sindrom aspirasi mekonium
1) lakukan penghisapan mulutdan luban hidung bayi sementara kepala berada di perineum
dan sebelum nafas yang pertama dilakukan untuk mencegah aspirasi mekonium yang berada
dalam jalan nafas.
2) Segera setelah bayi kering dan berada dalam penghangat lakukan intubasi dengan
penghisapan trachea langsung
3) Lakukan fisioterapi dada dengan penghisapan untuk mengeluarkan mekonium dan secret
yang berlebihan.
4) Berikan tambahan oksigen dan dukungan pernafasan sesuai dengan kebutuhan.
b. Melakukan pengukuran glukosa darah serial
c. Memberi makan lebih awal untuk mencegah hipoglikemia jika bukan merupakan
kontraindikasi pada status pernafasan.
d. Mempertahankan integritas kulit.
1) Pertahankan kulit bersih dan kering
2) Hindari penggunaan bedak,cream, lotion
3) Hidari penggunaan plester
8. Komplikasi yang diakibatkan oleh kehamilan serotinus
a. Terhadap ibu persalinan serotinus dapat menyebabkan distosia dikarenakan oleh:
1) Aksi uterus yang tidak terkoordinir dikarenakan kadar progesteron yang tidak turun pada
kehamilan serotinus maka kepekaan terhadap oksitosin berkurang sehingga estrogen tidak
cukup untuk menyediakan prostaglandin yang berperan terhadap penipisan serviks dan
kontraksi uterus sehingga sering didapatkan aksi uterus yang tidak terkoordinir.
2) Janin besar oleh karena pertumbuhan janin yang terus berlangsung dan dapat
menimbulkan CPD dengan derajat yang mengakhawatirkan akibatnya persalinan tidak dapat
berlangsung secara normal, maka sering dijumpai persalinan lama, inersia uteri, distosia bahu
dan perdarahan post partum.

b. Terhadap janin fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 28 minggu kemudian
mulai menurun terurtama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan
kadarestriol kadar plasenta dan estrogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan
peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko tiga kali. Akibat dari proses penuaan plasenta
maka pasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping dengan adanya spasme arteri
spiralis. Janin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat dalam hal ini
dapat disebut dismatur. Sirkulasi utero plasenter akan berkuarang 50% menjadi 250 mm/menit.
Kematian janin akibat kehamilan serotinus terjadi pada 30 % sebelum persalinan, 50% dalam
persalinan dan 15% dalam postnatal. Penyebab utama kematian perinatal adalah hipoksia dan
aspirasi mekonium. Tanda-tanda partus postterm dibagi menjadi tiga stadium:
1) Stadium I : kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering,
rapuh dan mudah mengelupas.
2) Stadium II : gejala pada stadium satu ditambah dengan pewarnaan mekonium (kehijauan
pada kulit).
3) Stadium III : pewarnaan kekeuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Pada kasus yang lain biasanya terjadi insufisiensi plasenta. Dimana plasenta, baik secara
anatomis maupun fisiologis tidak mampu memberikan makanan dan oksigen kepada fetus
untuk mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan secara norma. Hal ini dapat
menyebabkan kematian janin dalam kandungan. Volume cairan amnion akan meningkat sesuai
dengan bertambahnya kehamilan. Pada kehamilan cukup bulan cairan amnion 1000-1500 ml,
warna putih, agak keruh, serta mempunyai bau yang khas, amis, dan agak manis, cairan ini
mengandung sekitar 98% air. Sisanya terdiri dari garam organik dan anorganik yaitu rambut
lanugo (rambut halus yang berasal dari bayi), sel-sel epitel dan forniks kaseosa (lemak yang
meliputi kulit bayi.
 Produksi cairan amnion sangat dipengaruhi fungsi plasenta. Pada kehamilan serotinus fungsi
plasenta akan menurun sehingga akibatnya produksi cairan amnion juga akan berkurang.
Dengan jumlah cairan amnion dibawah 400 ml pada umur kehamilan 40 minggu atau lebih
mempunyai hubungan dengan komplikasi janin. Ini dikaitkan dengan fungsi cairan amnion yaitu
melindungi janin terhadap trauma dari luar, memungkinkan janin bergerak bebas, melindungi
suhu janin, meratakan tekanan di dalam uterus pada partus sehingga serviks membuka,
membersihkan jalan lahir pada permulaan partus kala II. Dengan adanya oligohidramnion maka
tekanan pada uterus tidak sempurna, sehingga terkadang disertai kompresi tali pusat dan
menimbulkan gawat janin. Janin menjadi stress kemudian mengeluarkan mekonium yang akan
mencemari cairan ketuban, sehingga tak jarang terjadi aspirasi mekonium yang kental.

POST MATUR
1. Pengertian
Definisi post matur merupakan kehamilan yang melampaui umur 42 minggu dengan segala
kemungkinan komplikasinya. Dengan mengetahui hari pertama menstruasi maka kita akan dapat
menentukan:
a. HPL menurut Negle
b. Hasil pemeriksaan perawatan antenatal berupa :
1) Janin besar untuk masa kehamilan (BMK)
2) Janin kecil untuk masa kehamilan (KMK)
3) Janin sama besarnya untuk masa kehamilan (SMK)[14]

Nama Lain Postmatur[15]

Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan beberapa nama lainnya :
a. Postdate : menunjukkan bahwa kehamilan telah melampaui umur 42 minggu sejak hari pertama
menstruasi.
b. Postterm : menunjukkan bahwa kehamilan telah mlampaui waktu perkiraan lahir menurut hari
pertama menstruasi.
c. Postmature : menunjukkan keadaan janin yang lahir telah melampaui batas waktu persalinannya,
sehingga dapat menimbulkan beberapa komplikasi.[16]
d. Kehamilan serotinus
e. Prolonged pregnancy
2. Etiologi
a) Tidak pasti mengetahui tanggal haid terakhir.
b) Terdapat kelainan konginetal anensephalus
c) Terdapat hipoplasi kelenjar adrenal
d) Defisiensi enzim sulfatase plasenta.
e) Hormone estriol yang rendah

3. Tanda-tanda Postmatur[17]
a. Tak ada lanugo
b. Kuku panjang
c. Rambut kepala banyak
d. Kulit keriput, mengelupas sering bewarna kekuningan
e. Kadang-kadang anak agak kurus
f. Air ketuban sedikit dan mengandung mekonium.

4. Komplikasi Persalinan Postmatur

Bahaya persalinan postmatur adalah :
a. Kemungkinan kematian anak didalam rahim bertambah.
b. Besarnya anak yang berlebih dapat menimbulkan kesukaran pada persalinan. Sebaiknya anak
dapat kecil dikarenakan penurrunan fungsi plasenta
Komplikasi :
a. Untuk ibu
1) Rasa takut akibat terlambat lahir
2) Rasa takut menjalani oprasi dengan akibat komplikasi.
b. Untuk janin
1) Oligohidramnion
2) Diwarnai mekonium
3) Makrosomnia, berat badan terus bertambah meskipun lambat, dapat mencapai lebih dari 4000-
4500 gram
4) Dismaturitas bayi.
Criteria makrosomia, kuku panjang, penulangan baik, tulang rawan telinga sudah baik, lemak
kulit masih cukup, pertumbuhan genetalia sekunder sudah ada, mata besar dan terbuka.
5) Jika plasenta telah mengalami disfungsi sehingga tidak mempu memberikan nutrisi dan O2 yang
cukup, akan terjadi sebaliknya sehingga disebut sindrom post matur dengan kriteria bayi tampak
tua, kuku panjang, keriput (lemak berkurang) terutama di telapak tangan dan kaki, mata lebar
bahkan sudah membuka, verniks kaseosa hilang atau berkurang.
6) Hipoglikemia, karena janin menggunakan cadangan lemak kulit dan glikogen dalam hati.

5. Persoalan Yang Dihadapi Dengan Postterm

a. Identifikasi resiko terhadap janin
b. Waktu yang tepat untuk melakukan persalinan
c. Menentukan persalinan pervaginam versus perabdominal :
1) Resiko kehamilan sulit dipastikan, dapat menjurus resiko kematian janin intrauterine
2) Menghadapi resiko makrosomia
d. Persalinan di percepat karena :
1) Terjadi pre-eklamsia-eklamsia
2) Ibu dengan hipertensi
3) Ibu dengan DM
4) Gangguan tumbang janin intrauteri
e. Factor pematangan serviks

6. Penatalaksanaan PostMatur
1) Expectative Management (Manjemen Menunggu)[18]
1) Prinsipnya yaitu mengharapkan proses spontan tanpa rangsangan dari luar.
2) Sambil menunggu juga harus dilakukan evaluasi janin dalam uterus dengan beberapa
tekhnikyang adekuat sehingga dapat diketahui terjadinya gangguan janin dalam bentuk gawat
janin.
3) Gawat janin merupakan indikasi mutlak untuk melakukan terminasi secara induksi atau
langsung SC.
4) Metode yang dipilih tergantung pada keadaan janin dan keadaan maternal saat itu.

2) Induksi oksitosin
1) Pertimbangan yang perlu diperhatikan adalah pada pematangan serviks.
2) Saat ini induksi harus dilakukan observasi ketat terhadap kesejahteraan janin dalam uterus
dengan alat yang cukup memadai.[19]
3) Evalusi bishop skore
a) Kurang 4, SC
b) Anatar 5 dan 6 coba mematangkan serviks
c) Diatas 7, sebagian berhasil

3) Secsio sesarea
1) Salah satu pertimbangan SC yaitu AFI kurang dari 5 cm, yang merupakan indikasi mutlak untuk
SC.
2) Tanda asfiksia intrauteri
3) Makrosomia
4) Kelainan letak janin
5) Bad obstetric history
6) Induksi gagal
7) Infertilitas primer-sekunder
8) Ibu dengan penyakit tertentu