JOURNAL READING

Cross-Sectional Survey On Defensive Practices And Defensive

Behaviours Among Israeli Psychiatrists

Disusun Oleh:

Wiraga Adi Nugraha 1710221068

Nathania Benedicta Nirahua 112017120

Pembimbing:

dr Agung Frijanto Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE OKTOBER-NOVEMBER 2018

PENGANTAR

Obat defensif terdiri dari tindakan medis yang menyimpang dari praktik medis yang
sehat, dilakukan terutama untuk mengurangi paparan tanggung jawab malpraktik atau
menyediakan perlindungan hukum dalam kasus gugatan malpraktek.

Psikiatri defensif (DP) mengacu pada tindakan apa pun yang dilakukan oleh psikiater terutama
untuk menghindari tanggung jawab malpraktek, bukan hanya demi kesehatan dan
kesejahteraan mental pasien. Ada dua bentuk utama perilaku medis defensive yang dijelaskan
dalam literatur:

Ada dua bentuk utama perilaku medis defensif yang dijelaskan dalam literatur:

1. Perilaku jaminan (‘obat pertahanan positif’)

yang melibatkan pemesanan tes diagnostik dan / atau perawatan, rujukan ke dokter lain
dan layanan tambahan dari nilai medis marjinal hanya untuk mencegah atau membatasi
tanggung jawab.
Contoh
Pasien dengan keinginan bunuh diri yang bisa dan seharusnya diperlakukan sebagai
pasien rawat jalan, tetapi dirawat di rumah sakit hanya untuk alasan defensif.

2. Perilaku penghindaran (‘defensif negatifobat')

mengacu pada keengganan dokter untuk terlibat dalam perawatan pasien atau prosedur
berisiko tinggi.
Contoh
keengganan untuk meresepkan obat untuk wanita hamil yang menderita gangguan
afektif atau kecemasan, meskipun ada indikasi yang jelas untuk memulai pengobatan
farmakologis.

Praktik pengobatan defensif menempatkan beban ekonomi yang besar pada

masyarakat. Selain itu, tidak didukung oleh penelitian berbasis bukti dan dapat berbahaya
karena komplikasi dari tes dan prosedur yang tidak perlu. Berbagai penelitian telah mencoba
mengevaluasi biaya pengobatan defensif selama bertahun-tahun. Kessler dan McClellan
menunjukkan bahwa pengobatan defensif bertanggung jawab hingga 9% dari total pengeluaran
kesehatan. Lainnya menunjukkan persentase yang lebih rendah (sekitar 1,5% dari total
pengeluaran kesehatan). Mello dan rekan memperkirakan total biaya tahunan tanggung jawab
medis pada tahun 2008 menjadi lebih dari 55 miliar dolar di AS. Meskipun demikian, itu adalah
fenomena luas yang berakar berbagai bidang kedokteran. Studdert et al menunjukkan bahwa
hingga 93% dokter dalam praktek pengobatan defensif lingkungan berisiko tinggi. Asher et al
menunjukkan, dalam survei nasional di Israel, bahwa perilaku defensif adalah umum (hingga
60% prevalensi) dalam delapan disiplin medis, empat di antaranya tidak dianggap berisiko
tinggi untuk litigasi. Studi lain menunjukkan bahwa 97% dari dokter kandungan dan ginekolog
merasa bahwa praktik kerja harian mereka dipengaruhi oleh kekhawatiran tentang dituntut
karena kelalaian medis.
Psikiatri dianggap sebagai spesialisasi risiko rendah. Namun, data dari beberapa tahun
terakhir menunjukkan bahwa adaadalah peningkatan yang stabil dalam laporan kelalaian
medis, klaim malpraktek dan laporan di tingkat dewan negara bagian melawan psikiater.
Beberapa tuduhan yang dibuat dalam kasus litigasi di bidang psikiatri termasuk diagnosis yang
salah, pengobatan yang salah atau tidak efektif, kesalahan pengobatan, penahanan yang tidak
benar saat dirawat di rumah sakit, pelanggaran batas dokter-pasien dan penilaian yang tidak
memadai dan manajemen pasien bunuh diri. Penelitian mengenai DP langka dan sebagian besar
terbatas pada penilaian bunuh diri.

TUJUAN
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai ruang lingkup pengobatan
defensif yang dipraktekkan oleh psikiater Israel di sektor publik dan swasta. Tujuan kedua
adalah untuk memahami bagaimana kesadaran seseorang tentang praktik pertahanan
berkorelasi dengan penerapan perilaku defensif dan dampak psikologis dari klaim malpraktek
di masa lalu.

METODE
Dua ratus tiga belas psikiater bersertifikat Israel dan residen psikiatri mengajukan diri
untuk menyelesaikan survei cross-sectional tentang praktik dan sikap defensif. Penelitian ini
disetujui oleh Asosiasi Psikiatris Israel dan diadministrasikan selama Kongres Triannual
Asosiasi Psikiatri Israel pada Mei 2015. Survei ini sepenuhnya anonim dan termasuk
pengenalan dengan penjelasan mengenai sifat dan definisi survei untuk pengobatan defensif.
Hanya ada satu kuesioner pengobatan defensif sebelumnya dalam literatur psikiatri, yang
dilaporkan oleh Passmore dan Leung; Oleh karena itu, dibuat replikasi dari kuesioner
sebelumnya dan menambahkan lebih banyak rincian untuk memeriksa ruang lingkup DP serta
aplikasinya. Survei memakan waktu 10 menit untuk selesai. Akhir kuesioner menanyakan
tentang data demografi (usia, jenis kelamin, posisi profesional dalam departemen, pengalaman
kerja dan bekerja dalam praktik publik dan swasta) serta pengalaman pribadi dengan klaim
malpraktik dan litigasi medikolegal. Untuk mensurvei tingkat pengobatan defensif, kami
mengajukan pertanyaan langsung:
"Apakah Anda melakukan pengobatan defensif?"
Masuknya praktek pengobatan defensif dengan setidaknya setengah dari pasien dokter
dianggap sebagai pengakuan atas pengobatan defensif oleh peserta. Selain itu, kami
menanyakan peserta tentang perilaku defensif dalam berbagai skenario klinis. Secara khusus,
kami menanyakan sekitar 13 perilaku dalam empat domain. Domain-domain ini dipilih oleh
tim peneliti kami untuk menargetkan isu-isu utama di bidang psikiatri dan praktik sehari-hari,
serta kasus berisiko tinggi untuk tindakan medikolegal. Empat skenario kemungkinan latihan
defensif adalah:
(1) pengobatan pasien bunuh diri
(2) pengobatan ibu hamil
(3) memulai atau mengubah pengobatan dan
(4) pengobatan pasien lanjut usia.
Peserta menilai praktik perilaku defensif spesifik pada skala Likert 5 poin sebagai berikut: 5
'dengan setiap pasien', 4 'dengan sebagian besar pasien, 3' dengan separuh pasien, 2 'dengan
beberapa pasien' dan 1 'Tanpa pasien'.
Peserta juga ditanya tentang perasaan mereka (cemas, gelisah, marah, kehilangan energi atau
lelah, bersalah dan tidak percaya) dan fungsi (masalah tidur dan gangguan dengan pekerjaan,
keluarga atau kegiatan sosial) pada periode ketika mereka terlibat dalam klaim malpraktek.

ANALISIS STATISTIK
Data kontinyu dianalisis menggunakan t-test untuk sampel independen atau koefisien
korelasi Pearson. Nilai p yang dilaporkan bersifat dua sisi. Semua analisis dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak statistik IBM SPSS V.21.0 (IBM Corp, 2012).

HASIL
Karakteristik demografi dari para psikiater yang disurvei disajikan dalam tabel 1.
 Dalam sampel kami, kedua jenis kelamin hampir sama diwakili; sekitar tiga markas
adalah psikiater bersertifikat dan sedikit kurang dari setengah berada dalam posisi manajemen.
Sebagian besar peserta (77,9%) bekerja di rumah sakit umum dan lebih dari separuh (53,5%)
memiliki praktik pribadi. Dari 213 psikiater, hanya 48 (22%) yang terlibat langsung dalam
klaim malpraktek. Di antara mereka, 44 (91,7%) adalah psikiater bersertifikat dan empat
(8,3%) adalah residen. Dalam merawat pasien bunuh diri, psikiater wanita lebih cenderung
berkonsultasi dengan psikiater senior daripada praktisi pria. Tidak ada perbedaan signifikan
dalam pengakuan atau praktik pengobatan defensif ketika memeriksa posisi departemen,
tempat kerja atau membaca literatur medikolegal.
Ada perbedaan signifikan antara reiden psikitri dan psikiater bersertifikat untuk praktek
pengobatan defensif (table 2). Residen mengakui praktik pengobatan defensif lebih dari
psikiater berpengalaman. Untuk pasien yang bunuh diri, residen lebih cenderung menyarankan
rawat inap. Residen menghindari resep obat untuk pasien hamil lebih dari psikiater
berpengalaman. Untuk pasien usia lanjut yang diobati dengan antipsikotik, psikiater
menjelaskan risiko penyakit serebrovaskular lebih dari pada residen.
 Dalam sampel, 62,1% dari peserta mengaku mempraktekan pengobatan defensif
dengan setidaknya setengah dari pasien mereka (tabel 3), dan ini sangat umum di semua empat
domain yang disurvei. Untuk memahami hubungan antara mengakui praktik defensif dan
benar-benar mempraktekkan pengobatan defensif, dihitung korelasi antara jawaban 'Apakah
Anda mempraktekkan pengobatan defensif?' Dan laporan diri dari perilaku praktek defensive
dalam empat skenario klinis yang disebutkan di atas. Seperti yang ditunjukkan pada tabel 3,
peserta merasa melakukan prosedur defensif ketika merawat pasien bunuh diri saat mereka
menyarankan rawat inap. Mereka juga merasa bahwa mereka sedang mempraktikkan
pengobatan defensif ketika meresepkan dosis obat yang lebih kecil dari yang dibutuhkan dalam
perawatan ibu hamil dan pasien usia lanjut.
Dari 58 peserta yang melaporkan bagaimana mereka dipengaruhi oleh klaim
malpraktek, 36 merasa cemas, 33 marah, 26 gelisah, 16 tidak percaya, 14 bersalah, sementara
14 melaporkan kehilangan energi atau kelelahan, 16 mengalami masalah tidur dan 11
melaporkan gangguan berfungsi dalam pekerjaan, hubungan keluarga atau kegiatan sosial.
Karena kecemasan dan kemarahan adalah gejala psikologis yang paling sering dilaporkan,
kami selanjutnya menghitung koefisien korelasi Pearson antara tingkat kecemasan atau
kemarahan dan ukuran perilaku defensif dan praktik defensif. Kami menemukan hubungan
positif antara tingkat kecemasan dan mengakui praktik defensif, menyarankan rawat inap pada
pasien bunuh diri, dan menghindari resep obat pada pasien bunuh diri.
DISKUSI
Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mendeskripsikan praktek defensif
pada psikiater yang diakui oleh para psikiater serta mengidentifikasi tindakan khusus yang
dilakukan psikiater untuk menghindari malpraktek.
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa praktek defensif merupakan perilaku
yang mendarah-daging bagi kalangan psikiater dengan prevalensi 62.1%. Hasil ini mirip
dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan pada psikiater di Inggris. Penelitian pada
psikiater Inggris tersebut ditambah dengan penelitian pada jurnal ini mempunyai hasil yang
mengejutkan, terutama dikarenakan psikiater merupakan spesialis dengan resiko yang rendah.
Meskipun begitu, Jenna et al. menyebutkan bahwa probabilitas seurang psikiater dituntut
malpraktek di AS sebesar 2.6% per tahunnya.
Temuan yang menarik lainnya pada penelitian ini ialah kecenderungan bagi psikiater
muda untuk melakukan praktek defensif meski psikiater yang lebih senior lebih banyak
melakukan malpraktek. Di AS, sebuah penelitian pada spesialis dengan resiko malpraktek
tinggi menunjukkan bahwa menjadi spesialis selama 30 tahun merupakan faktor resiko
malpraktek.
Tidak terdapat perbedaan pada gender psikiater dalam pengakuan praktek defensif,
namun psikiater wanita lebih sering konsultasi dan merujuk pasien kepada psikiater yang lebih
senior. Menurut Studdert et al. 82% malpraktek yang terbayarkan menyangkut psikiater pria.
Selain lingkup dari praktek defensif, peneliti juga ingin memahami bagaimana
hubungan akan kesadaran psikiater akan tindakan praktek defensifnya dengan aplikasinya.
Peneliti berasumsi bahwa korelasi positif antara kesadaran akan praktek defensif dengan
tindakan-tindakan khusus seperti meningkatkan jumlah kunjungan pada pasien rentan bunuh
diri merupakan bukti akan kesadaran psikiater dalam praktek defensif. Saat mengobati pasien
rentan bunuh diri, kebanyakan psikiater melaporkan tindakan defensif kecuali meresepkan obat
tanpa adanya indikasi. Menariknya, hanya ada 2 butir pernyataan dalam kuesioner yang
berbanding lurus antara rasa cemas akan malpraktek dengan kesadaran akan praktek defensif
yaitu: peningkatan frekuensi kunjungan pasien meskipun tidak dibutuhkan, dan anjuran rawat
inap meski tidak perlu. Psikiater tidak selalu dapat memprediksi atau mencegah pasien bunuh
diri meski sudah memberikan perawatan yang terbaik. Oleh karena itu psikiater sering
melakukan praktek defensif “positif”. Akan tetapi anjuran untuk rawat inap yang sebenarnya
tidak dibutuhkan merupakan salah satu penyebab tuntutan malpraktek. Hal-hal tersebut
menimbulkan tanya apakah tindakan defensif yang dilakukan psikiater efektif untuk mencegah
malpraktek.
 Saat memeriksa hubungan antara kesadaran akan praktek defensif dengan tatalaksana
wanita hamil, ditemukan bahwa psikiater meresepkan dosis yang lebih rendah daripada
umumnya. Hal ini berbahaya karena depresi atau kecemasan selama kehamilan dapat
mengganggu ibu dan fetus, terlebih lagi depresi residual karena dosis psikotropik yang tidak
efisien dapat memberi paparan obat pada fetus tetapi menyisakan depresi pada ibu.
Pada penelitian ini ditemukan bahwa sebanyak 10.4% partisipan memberikan obat
tanpa indikasi. Bradley mendemonstrasikan pada penelitiannya bahwa sebanyak 44.3% dokter
yang meresepkan obat tanpa indikasi melakukan hal tersebut untuk menjaga hubungan antara
dokter dengan pasien.
Akhirnya, penelitian ini menunjukkan bahwa bagi beberapa partisipan tuntutan
malpraktek sangatlah meresahkan, hal ini menunjukkan bahwa mereka dapat dibilang menjadi
“korban kedua”. Terlebih lagi bagi dokter yang masuk ke pengadilan karena tuntutan
malpraktek sering mengalami penyakit yang sering disebut Clinical Judicial Syndrome (CJS).

KESIMPULAN
Praktik defensif merupakan suatu hal yang rutin dilakkan pada kalangan psikiater
meskipun spesialis ini memiliki resiko rendah dalam tuntutan malpraktek. Solusi bagi masalah
ini harus meliputi perubahan dari perspektif dan perilaku psikiater dan pasien. Contohnya dapat
berupa peningkatan pengetahuan publik mengenai perawatan, diagnosis, dan pilihan terapi bagi
pasien. Pengembangan dan penerapan pedoman untuk situasi yang beresiko dapat membantu
dokter untuk menghadapi masalah ini juga.