Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya Dina Noviyana, mahasiswi Program Studi S1 Sekolah Tinggi Ilmu

Keperawatan Muhammadiyah Pontianak bermaksud melakukan penelitian yang
berjudul “Hubungan Tipe Kepribadian dengan Dukungan Sosial Pada Lansia di
Panti Sosial Tresna Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat”.
Tujuan dalam penelitian ini yaitu untuk melihat apakah ada Hubungan
Tipe Kepribadian dan Dukungan Sosial Pada Lansia di Panti Sosial Tresna
Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat.
Segala informasi yang diberikan melalui kuesioner yang telah disusun oleh
peneliti dijamin kerahasiannya dan peneliti bersedia bertanggung jawab apabila
informasi yang diberikan akan merugikan. Saudara berhak untuk bersedia ataupun
menolak menjadi responden apabila ada pernyataan yang tidak berkenan.
Sehubungan dengan itu, saya memohon kesediaan saudara untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden penelitian dengan mengisi
kuesioner yang akan peneliti berikan. Saudara tidak perlu khawatir akan benar
atau salah jawaban yang saudara berikan. Oleh karena itu, berikanlah jawaban
yang jujur sesuai dengan apa yang saudara ketahui dan rasakan. Atas perhatian
dan kesediaan saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Pontianak, februari 2018

Peneliti

DINA NOVIYANA
NIM. SR142080053
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan penelitian, maka saya

menyatakan bersedia untuk menjadi peserta/responden penelitian yang dilakukan
oleh Dina Noviyana dengan judul :

“Hubungan Tipe Kepribadian dengan Dukungan Sosial Pada Lansia di Panti

Sosial Tresna Werdha Mulia Dharma Kubu Raya Kalimantan Barat”
Dengan ini saya menyatakan kesedian untuk berperan serta menjadi subjek
penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang di
perlukan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, Januari 2018

Responden
 Lampiran 3

KISI-KISI INSTRUMENT PENELITIAN

HUBUNGAN TIPE KEPRIBADIAN DENGAN DUKUNGAN SOSIAL
PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MULIA DHARMA
KUBU RAYA KALIMANTAN BARAT

1. Kisi-kisi Instrument Tipe Kepribadian

Variabel
Indikator No Pernyataan Jumlah
Introvert 2, 7, 9, 15,19, 22, 23, 25 8
Tipe Ekstrovert 1, 4, 6, 8, 11, 14, 16, 20 8
3, 5, 10, 12, 13, 17, 18, 9
Kepribadian Ambivert
21, 24

Total semua item 25

2. Kisi-kisi Instrument Dukungan Sosial Pada Lansia

Variabel
Indikator No Pernyataan Jumlah

Dukungan 1, 6, 8, 10, 12, 13, 17, 20 8

emosional

Dukungan 2, 5, 15, 18 4
Dukungan
penghargaan
sosial pada
Dukungan 4, 9, 11, 16 4
lansia
intrumental

Dukungan 3, 7, 14, 19 4
informatif

Total semua item 20

 Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TIPE KEPRIBADIAN DENGAN DUKUNGAN SOSIAL
PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MULIA DHARMA
KUBU RAYA KALIMANTAN BARAT

KODE RESPONDEN

A. DATA DEMOGRAFI

Nama Inisial :

Usia :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum kawin Kawin

Cerai hidup Cerai mati

Lama Menghuni Panti : <5 tahun ≥ 5 tahun

Agama : Islam Kristen Katholik

Protestan Kong hu chu Budha

Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP SMA

Jumlah anak : <3 ≥ 3

 Lampiran 4

Jumlah saudara kandung : <3 ≥ 3

B. KUESIONER TIPE KEPRIBADIAN

Petunjuk:
Pilihlah salah satu jawaban yang menunjukkan kepribadian anda. Berilah
tanda “√“ di dalam kolom sesuai dengan jawaban yang anda pilih
Dengan skala likert :
1. sering (SR)
2. kadang-kadang (KD)
3. Jarang (JR)
4. Tidak Pernah (TP)
Contoh:
NO PERNYATAAN SR KD JR TP

1 Anda lebih senang jika bersama orang lain √

Pernyataan :
NO PERNYATAAN SR KD JR TP
1 Saya bertegur sapa setiap kali bertemu dengan
teman dipanti
2 Saya tidak berani dalam menyatakan pendapat di
depan umum
3 saya merasa nyaman dengan kondisi apapun yang
penuh dengan keramaian dan menikmati kondisi
saat sendirian atau jauh dari keramaian
4 Saya senang dilibatkan dalam setiap kegiatan
5 Saya ragu-ragu dengan perkataan dan pendapat
orang lain
6 Saya mencari kegiatan agar tidak bosan
7 Saya lebih nyaman jika menyimpan perasaan
sendiri tanpa orang lain mengetahui
8 Saya mudah berkomunikasi dengan orang lain
9 Saya merasa canggung berada di kelompok besar
10 Saya ragu-ragu dalam memutuskan pendapat
11 Saya membutuhkan orang lain untuk
 Lampiran 4

mendengarkan pendapat saya

12 Saya senang menceritakan masalah ke orang lain
dan saya senang menutupi masalah tanpa
mencertikan ke orang lain
13 Saya ragu-ragu apabila ditunjuk untuk berbicara
didepan umum
14 Saya mudah berkomunikasi dengan orang yang
belum saya kenal
15 Saya kesulitan dalam memulai pembicaraan dengan
orang lain
16 Saya selalu ikut serta dalam setiap ada kegiatan
17 Saya suka dengan suasana ribut dan saya suka
1dengan suasana tenang
18 Saya senang menjadi pusat perhatian, tapi lama
kelamaan risih dalam kondisi tersebut
19 Saya tidak menyukai terlibat dalam banyak
kegiatan
20 Saya lebih menyukai bertemu teman-teman
daripada di rumah sendirian
21 Saya bisa terlibat dalam kegiatan kelompok
ataupun individu
22 Saya lebih menyukai menghabiskan waktu luang
sendiri
23 Saya sulit menceritakan masalah saya terhadap
orang lain
24 Saya ragu-ragu dalam menyampaikan informasi
kepada orang lain
25 Saya merasa tidak bisa dalam mengungkapkan
pemikiran saya terhadap orang lain
 Lampiran 4

C. KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini menanyakan siapa di lingkungan anda
yang memberikan bantuan untuk dukungan anda.
Berilah tanda “ √ “ di dalam kolom tersebut
Dengan skala Likert :
1. Sangat setuju (SS)
2. Setuju (S)
3. Tidak setuju (TS)
4. Sangat tidak setuju (STS)
Contoh:
JAWABAN
N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Keluarga memperhatikan perkembangan
√
kesehatan saya

Pernyataan :
JAWABAN
N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Keluarga, anak, teman dan petugas panti selalu
memperhatikan perkembangan kesehatan saya
2 Keluarga, anak, teman dan petugas panti sangat
mendukung atas tindakan-tindakan yang saya
lakukan
3 Baik keluarga, teman dan petugas dipanti
memberikan nasehat ataupun teguran jika saya
melakukan kesalahan
4 Ketika saya mengalami kesulitan dalam
bersosialisasi teman dan petugas panti mau
membantu saya
 Lampiran 4

5 Saya berusaha membuat diri saya berguna bagi

keluarga dan lingkungan sekitar
6 Teman dipanti mau berbagi kisah dengan saya
7 Teman dan petugas panti menganjurkan saya
untuk lebih bersabar dalam menghadapi
masalah
8 Kehadiran keluarga membuat diri saya nyaman
9 Semua peralatan yang saya butuhkan, semua
tersedia dipanti
10 Keluarga sering menjenguk saya
11 Teman saya dipanti tidak keberatan saat saya
meminjam beberapa barang miliknya
12 Saya selalu menceritakan permasalahan saya
pada teman saya di panti
13 Dipanti saya merasa tidak sendiri
14 Dipanti saya memperoleh informasi yang
saya butuhkan baik dari teman, petugas panti
dan dari orang luar
15 Saya dan teman saya saling memberikan
semangat dan dorongan untuk mencapai masa
depan yang lebih baik
16 keluarga memberikan bantuan makanan
seperti buah-buahan, susu dan roti
17 Teman saya di panti dapat dipercaya untuk
menyimpan rahasia saya
18 Teman saya memberikan pujian atas prestasi
yang telah saya raih
19 Teman dan petugas panti bersikap terbuka
ketika saya meminta nasehat
20 Teman dipanti mau mendengarkan keluh
kesah permasalahan yang saya hadapi