Anda di halaman 1dari 32

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Rita Marlia, S.Farm,Apt / 19840825 201001 2 017


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 25 Agustus 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional Umum/Apoteker
7. Pangkat / Golongan : Penata/ IIIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 2.929.100,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. Lintas Timur RT 09 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Choiron 02 – 02 – 1984 09 – 07 – 2011 TNI Suami
2 Zikri Al Ghifari 28 – 08 – 2013 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS RITA MARLIA, S.Farm.Apt


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840825 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : dr. Arwin Agus / 19730818 200804 1 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 18 Agustus 1973
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Kepala Puskesmas
7. Pangkat / Golongan : Eselon IVa/ IIIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 3. 486.700,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Kesehatan RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Elvira Santi, SE 31 – 07 – 1974 31 – 07 – 2004 IRT Istri
2 Putra Muharmansah 09 – 05 – 2004 SD AK
3 Resky M. Hamid 24 – 09 – 2007 SD AK
4 Cantika Argesti 10 – 09 – 2012 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS dr. ARWIN AGUS


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19730818 200804 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Budiansyah / 19780131 199803 1 003


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 31 Januari 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Pustu Taman Raja
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 3.181.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. Lintas Timur Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Nurhidayani 28 – 10 – 1981 21 – 05 – 2002 IRT Istri
2 Nur Izza Azzahwa 15 – 05 – 2011 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS BUDIYANSYAH


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19780131 199803 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Eva Maria, AM.Keb / 19750113 200604 2 009


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 13 Januari 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I/ IId
8. Tempat Kerja : Pustu Kuala Dasal
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 1.925.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 03 Desa Kuala Dasal Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Suprianto 05 – 04 – 1970 26 – 06 – 1996 Wiraswasta Suami
2 Retno Evri Yunita 15 – 05 – 1997 Pelajar AK
3 Deni Dwi Nugroho 17 – 12 – 2002 Pelajar AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS EVA MARIA, AM.Keb


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19750113 200604 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Rahmi Yannur / 19780210 200012 2 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Badang, 10 Februari 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pegatur / IIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 04 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.640.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 09 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Khairil Anwar 25 05 – 1972 21 – 03 - 2001 Swasta Suami
2 M. Rayhan 30 – 12 – 2002 Sekolah AK
3 M. Nabil Khairan Najmi 08 – 07 – 2008 Sekolah AK
4 M. fadlan Anwar 17 – 02 – 2014 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS RAHMI YANNUR


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19780210 200003 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Meika Nopialdy, AM.Kep / 19840513 201001 1 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pematang Pauh, 13 Mei 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.613.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. Lintas Timur Pematang Pauh Kec. Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Dina Irawan 09 – 06 – 1990 11 – 11 – 2011 Honorer Istri
2 Raffasya Alfarizqi 05 – 09 – 2012 - AK
Nopialdy

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS MEIKA NOPIALDY, AM.Kep


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840513 201001 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Leni Fitriani, AM.Keb / 19870602 201101 2 009


2. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 02 Juni 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I/ IId
8. Tempat Kerja : Pustu Desa Badang
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp. 2.507.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 02 Desa Taman Raja Kec. Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Fahrurozi, SE 15 – 06 – 1983 10 – 11 – 2011 Swasta Suami
2 Azfandi Friza 05 – 04 – 2013 - - AK
3 M. Rizki Habibi 05 – 06 – 2015

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS LENI FITRIANI, AM.Keb


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840825 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Linda Permata Sari, AM.Keb / 19880807 201101 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Merlung, 07 Agustus 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I/ IId
8. Tempat Kerja : Pustu Brasau Wilayah Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.332.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kecamatan Merlung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Arvandi 15 – 02 – 1988 03 – 03 – 2013 Guru Suami
2 Alea Aufa Aqiilah 25 – 12 – 2013 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS LINDA PERMATA SARI, AM.Keb


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840825 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Novita Yuninda, AM.Keb / 19880606 201101 2 006


2. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 06 Juni 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / IId
8. Tempat Kerja : Pustu Kuala Dasal
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 2.507.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 04 Desa Badang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1
2
3

c. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS NOVITA YUNINDA, AM.Keb


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19880606 201101 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Lidiawati, S.Kep / 19841210 200904 2 003


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pematang Pauh, 10 Desember 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 2.810.200,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Pematang pauh Kec. Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)

c. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS LIDIAWATI, S.KEP


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19841210 200904 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Ahmad Fadhil, AM.Kep / 19760813 199803 1 003


2. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 13 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Tempat Kerja : Pustu Brasau
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 01 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.781.100
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Brasau Kec. Tungkal ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Evi yudanti 19 – 12 – 1975 13 – 03 – 2003 PNS Istri
2 Alifa Setyo Rini 13 – 12 – 2003 Sekolah AK
3 Sakha Nabil Muhamad 12 – 07 – 2009 Sekolah AK
4 Qonita Assari 22 – 03 – 2011 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS AHMAD FADHIL, AM.Kep


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19760813 199803 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Darianto, SKM / 19791004 200501 1 007


2. Tempat / Tanggal Lahir : Gemuruh, 04 Oktober 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 3.021.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Gemuruh Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Nurtri Sugiarti 19 – 09 – 1987 06 – 04 – 2014 Bidan PTT Istri
2 Ezzedine MMAF 04 – 01 – 2015 - AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS DARIANTO, SKM


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19791004 200501 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Hj Yuhana / 19580717 198203 2 006


2. Tempat / Tanggal Lahir : Tembilahan, 17 Juli 1958
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Funsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I/ IIId
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 4.294.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Lintas Timur RT 10 Merlung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Muhammad Zikri 03 – 09 – 1993 Mahasiswa AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS Hj. YUHANA


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19580717 198203 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Yarnita/ 19641214 198501 2 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Teratak Baru, 14 Desember 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / IIId
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 4.162.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Taman Raja Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Firdaus 17 – 05 – 1966 14 – 11 - 1994 Wiraswasta Suami
2 Wiyogi Ika Putra 14 – 1 – 1996 Mahasiswa AK
3 Nurul hariza 10 – 05 – 2000 Pelajar AK
4 Roydo Abdullah 08 – 02 – 2002 Pelajar AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS YARNITA


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19641214 198501 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Mindo Sibarani / 19740916 200904 2 002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Aeknabara, 16 September 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
8. Tempat Kerja : Pustu Taman Raja
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun
10. Gaji Pokok : Rp 2.332.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Taman Raja Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Hisar Manurung 17 – 05 – 1965 29 – 12 – 2008 Wiraswasta Suami
2 Higmanto. M 19 – 10 – 1999 Sekolah AK
3 Elvina Miranda. M 17 – 05 – 2008 Sekolah AK
4 Meyri Anzelina. M 21 – 05 – 2012 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS Mindo Sibarani


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19740916 200904 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Murniati / 19661027 199202 2 004


2. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 27 Oktober 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 3.247.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 09 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Jualdi 05 – 07 – 1970 23 – 07 – 1994 PNS Suami
2 M. Abdi Octavianto 03 – 10 – 1995 Pelajar AK
3 Andre januardianto 01 – 01 – 2002 Pelajar AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS Murniati


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19661027 199202 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Hj. Eti Duryani / 19680818 198803 2 007


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 18 September 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 3.601.400
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2015


Kepala Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS Hj. ETI DURYANI


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19680818 198803 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Arnaningsih / 19680805 198610 2 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Kampung Laut, 05 Agustus 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 3.083.400
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Jusri Ardiansyah 05 – 01 – 1965 09 – 07 – 1987 Swasta Suami
2 Nevinda Evo 11 – 12 – 1988 Perawat AK
3 Rexi Rizki saputra 10 – 06 – 1994 Perawat AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS ARNANINGSIH


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19680805 198610 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Aprinda, SKM / 19840414 200904 2 003


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 14 April 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Kasubag tata Usaha
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I / IIIb
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 04 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.810.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 07 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Reza Pahlevi 31 – 12 – 1982 25 – 08 – 2005 Swasta Suami
2 Manja Putri Levinda 15 – 05 – 2006 Sekolah AK
3 Cinta Putri Levinda 09 – 10 – 2014 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS APRINDA, SKM


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840414 200904 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Iwan, SKM/ 19760604 200003 1 005


2. Tempat / Tanggal Lahir : Kampung Baru, 04 Juni 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.781.100
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 02 Desa Kampung Baru Kecamatan Batang Asam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Eli Efriani 23 – 12 – 1987 Swasta Istri
2 Erik Erwansyah Putra 11 – 06 – 2006 Sekolah AK
3 Erwin dwi Nugraha 03 – 10 – 2009 Sekolah AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS IWAN, SKM


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19760604 200003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Edianto, AMF / 19820302 200604 1 004


2. Tempat / Tanggal Lahir : Lubuk Lawas, 02 Maret 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.696.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 06 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Nana Sofyana 26 – 08 – 2008 28 – 09 – 2009 PNS Guru Istri
2 Nurmasyifa Aulia Dinna 12 – 04 – 2009 Sekolah AK
3 Chaira Anindya Dinna 28 – 12 – 2014 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS EDIANTO, AMF


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19820302 200604 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Julianto, AM.Kep / 19790706 200604 1 009


2. Tempat / Tanggal Lahir : Merlung, 06 Juli 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
8. Tempat Kerja : Pustu Tanjung Tayas Wilayah Kerja Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.170.454
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Lintas Timur Pustu Tanjung Tayas Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Sri Wahyuni 05 – 06 – 1981 07 – 02 - 2005 IRT Istri
2 Athifah Dizihnii 28 – 12 – 2005 SD AK
3 Akhdan Afif 28 – 07 – 2007 TK AK
4 Ahmad Fatih 27 – 01 - 2013 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS JULIANTO, AM.Kep


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19790706 200604 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Abdul Kahar / 19780420 200604 1 009


2. Tempat / Tanggal Lahir : Durian Luncuk, 20 April 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tingkat I/ IIb
8. Tempat Kerja : Pustu Taman Raja Wilayah Kerja Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.237.900
11. Alamat / Tempat Tinggal : Pustu Taman Raja Desa Taman raja

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)

c. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS ABDUL KAHAR


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19780420 200604 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Sutikno / 19811001 200604 1 017


2. Tempat / Tanggal Lahir : Srikaton, 01 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tingkat I/ IIb
8. Tempat Kerja : Pustu Taman Raja Wilayah Kerja Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.456.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Suban Kecamatan Batang Asam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Aspira Marwinda 24 – 10 – 1979 07 – 08 – 2004 IRT Istri
2 Salwa Okta Tianda 20 – 10 – 2008 AK
3

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang 2015


Kepala Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS SUTIKNO


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19811001 200604 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1
1. Nama Lengkap / NIP : Helma Handayani, AM.Kl / 19840204 200604 2 004
2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 04 Februari 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.696.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kesehatan RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Irfan Yulianto 14 – 07 – 1980 10 – 11 – 2007 Polri Suami
2 Reisya Helvany Putri 29 – 06 – 2008 Pelajar AK
3 Adelia Syaqina Rizki Fitri 10 – 08 – 2013 AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS HELMA HANDAYANI, AM.Kl


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840204 200604 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Dadang Fadillah, AM.Kep / 19881002 201001 1 002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 02 Oktober 1988
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I/ IId
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.674.320
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 09 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Arini Kartika 15 – 06 – 1989 04 – 04 – 2014 Perawat Istri

c. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS DADANG FADILLAH, AM.Kep


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19881002 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Rahma Fitriani, AM.Kep / 19840617 201001 2 012


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 17 Juni 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.431.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Raden Ahmadi 05 – 08 – 1984 05 – 09 – 2012 Polri Suami
2 Rd Abidzar Rizki Al 22 – 05 – 2015 AK
Ghifari

c. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS RAHMA FITRIANI, AM.Kep


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19840617 201001 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Husni, AMG / 19790524 201001 2 006


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Kijang, 24 Mei 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.431.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 08 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Idham 17 – 12 – 1979 17 – 04 - 2005 Swasta Suami
2 Nessa Muthya 31 – 01 – 2006 Sekolah AK
3 Nazhil Naufatul Riski 08 – 06 – 2010 Sekolah AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS HUSNI, AMG


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19790524 201001 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : LIDIA AFRIDA / 19811218 200904 2 002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pelabuhan Dagang, 18 Desember 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tingkat I/ IIb
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.169.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : RT 10 Kel. Pelabuhan Dagang Kecamatan Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

b. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Dedi Marwanto 23 – 03 – 1978 14 – 05 – 2001 Swasta Suami
2 Akmal Ramdhan. P 09 – 11 – 2002 Sekolah AK
3 Arjan Herfandha 27 – 05 – 2008 Sekolah AK

c. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS LIDIA AFRIDA


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19811218 200904 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : dr. Andre Syahputra / 19830218 200904 1 002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 18 Februari 1983
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 00 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.900.900
11. Alamat / Tempat Tinggal : Merlung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


d. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

e. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Nurmala Sari Dewi 08 – 10 - 1984 31 – 05 – 2010 PNS Istri
2 Zumaizah Mecca 12 – 12 – 2011 Pelajar AK
Syaputra

f. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS dr. ANDRE SYAPUTRA


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19830218 200904 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Elfiani Meirela Putri / 19920509 201502 2 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 09 Mei 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 06 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 1.733.800
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


g. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

h. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)

i. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS ELFIANI MEIRELA PUTRI


NIP. 19730818 200804 1 001 NIP. 19920509 201502 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHTAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Alamat: Jl Kesehatan Kel.Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap / NIP : Arihta BR Karo, AM.Keb/19891003 201101 2 003


2. Tempat / Tanggal Lahir : Mendahara Ilir, 03 Oktober 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Stuktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK I/ IId
8. Tempat Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 05 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp 2.223.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Lintas Timur RT 06 Gemuruh Kec. Tungkal Ulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


j. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………….-----……………………………
Dengan Penghasilan Sebesar Rp……………………………------------………………………

k. Mempunyai pensiunan penghasilan janda Rp……………………………------------………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ TANGGAL PEKERJAAN/ KETERANGAN


ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA)
1 Rijon S 11-07-1983 19-09-2014 PNS Suami

l. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kerengan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilannya yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pel. Dagang Juli 2015


Kepala UPTD Puskesmas Pel. Dagang Yang Menerangkan

Dr. ARWIN AGUS Arihta BR Karo, AM.Keb


NIP. 19730818 200804 1 001 19891003 201101 2 003