Anda di halaman 1dari 5

[LAPORAN KASUS]

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokal dengan Hipertensi pada Anak


Ria Rizki Jayanti1, Etty Widyastuti2, Betta Kurniawan3
1
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2
Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek, Bandar Lampung
3
Bagian Mikrobiologi dan Parasitologi, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Abstrak
Glomerulonefritis akut merupakan suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu yang dengan
karakterisitik berupa cedera glomerular yang onsetnya mendadak. WHO mempekirakan 472.000 kasus glomerulonefritis
akut pasca streptokokal (GNAPS) terjadi setiap tahunnya secara global dengan 5.000 kematian setiap tahunnya. Di
Indonesia pengamatan mengenai GNA pada anak di sebelas universitas di Indonesia pada tahun 1997-2002, lebih dari 80%
dari 509 anak dengan GNA mengalami efusi pleura, kardiomegali serta efusi perikardial, dan 9,2% mengalami ensefalopati
hipertensi. An. B, 11 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan buang air kecil berwarna kemerahan, bengkak pada
wajah terutama disekitar mata dan saat bangun disertai nyeri ulu hati. Riwayat demam, batuk dan sakit tenggorokan dua
minggu sebelumnya. Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 150/110 mmHg. Hasil urinalisis didapatkan warna merah,
kejernihan keruh, protein 500 mg/dl, darah samar 300 Ery/µi, sedimen eritrosit 20-30/LP 400 x/LBP. Pemeriksaan kimia
darah albumin 2,2 gr/dL, ureum 122 mg/dL, kreatinin 1,80 mg/dL, pemeriksaan ASTO (-), dan CRP (+). Berdasarkan klinik
tersebut pasien didiagnosis GNAPS dengan hipertensi grade II.

Kata kunci: edema, glomerulonefritis, hipertensi

Acute Glomerulonephritis Post Streptococcal Infection with Hypertension in


Children
Abstract
Acute glomerulonephritis is immunological reaction in kidney against bacterias or spesific virus with acute onset of
glomerular injury as the trait mark. WHO estimates 472.000 PSAGN new cases with death toll of 5.000 every year globally.
From studies of pediatrics PSAGN from 11 universities on 1997-2002, more than 80% of 509 children with AGN suffered
pleural effusion, cardiomegaly accompany with pericardiall effusion, and 9.2% of them suffered hypertensional
enchepalophaty. Patient B, 11 years old, came to Abdul Moeloek hospital with complaints of reddish urine, swollen face
especially around the eye, and epigastric pain. B had fever and cough 2 weeks ago. Physical examination revealed blood
pressure of 150/110 mmhg. Urinalysis revealed reddish urine, low clarity of urine, protein 500 mg/dl, blood 300 ery/ui,
sedimental erytrocyte 20-30/fov 400x zoom. Blood chemistry test revealed albumin of 2.2 gr/dl, ureum 122 mg/dl, creatinin
1,80 mg/dl, Asto test (-), and CRP (+). Based on he clinical evidences, patient B diagnosed with post-streptococcal acute
glomerulonephritis (PSAGN) with grade II hypertension.

Keywords: edema, glomerulonephritis, hypertension

Korespondensi: Ria Rizki Jayanti, alamat Jalan Masjid Syuhada No. 3 Klaten, Gadingrejo, Pringsewu. HP 082158395600, e-
mail Riarizkijyn@gmail.com

Pendahuluan pengamatan mengenai GNA pada anak


Glomerulonefritis akut merupakan dilakukan oleh sebelas universitas di Indonesia
suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap tahun 1997-2002. Hasilnya menunjukkan lebih
bakteri atau virus tertentu yang dari 80% dari 509 anak dengan GNA
karakterisitiknya berupa cedera glomerular mengalami efusi pleura, kardiomegali serta
dengan onset mendadak. Glomerulonefritis efusi perikardial, dan 9,2% mengalami
akut yang paling sering terjadi pada anak di ensefalopati hipertensi. Selama 5 tahun sejak
negara berkembang setelah infeksi bakteri 1998-2002, didapatkan 45 pasien GNA (0,4%)
streptokokus beta hemolitikus grup A yaitu yaitu diantara 10.709 pasien yang berobat di
glomerulonefritis akut pasca infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM.
streptokokus (GNAPS).1,2 Empat puluh lima pasien ini terdiri dari 26
World Health Organization (WHO) anak laki–laki dan 19 anak perempuan yang
mempekirakan 472.000 kasus GNAPS terjadi berumur antara 4-14 tahun, dan yang paling
setiap tahunnya secara global dengan 5.000 sering adalah 6–11 tahun.3 Angka kejadian ini
kematian setiap tahun.5 Di Indonesia relatif rendah, tetapi menyebabkan
Ria Rizki Jayanti | Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcal dengan Hipertensi pada Anak

morbiditas yang bermakna. Dari seluruh rhonki dan wheezing, kesan dalam batas
kasus, 95% diperkirakan akan sembuh normal. Jantung dalam batas normal normal.
sempurna, 2% meninggal selama fase akut Abdomen, pembesaran organ (-), nyeri perut,
dari penyakit, dan 2% menjadi Shifting Dullness (+), fluid wave (+), pudle sign
glomerulonefritis kronis.6 GNAPS umumnya (+), kesan ascites. Ekstremitas, tidak
(sekitar 80%) sembuh spontan, 10% menjadi didapatkan parese, kesan dalam batas normal.
kronis, dan 10% berakibat fatal. GNAPS Pemeriksaan laboratorium
merupakan penyebab utama terjadinya gagal menunjukan hasil hemoglobin 11,9 gr/dL,
ginjal tahap akhir dan tingginya angka leukosit 15.900/µl, trombosit 280.000/dL,
morbiditas baik pada anak maupun pada pemeriksaan kimia darah albumin 2,2 gr/dL,
dewasa.6 ureum 122 mg/dL, kreatinin 1,80 mg/dL,
pemeriksaan ASTO (-), dan CRP (+). Hasil
Kasus urinalisis didapatkan warna merah, kejernihan
Pasien An.B, seorang anak laki-laki keruh, protein 500 mg/dl, darah samar 300
berusia 11 tahun datang dengan keluhan anak Ery/µi, sedimen eritrosit 20-30/LP 400 x/LBP.
bengkak di wajah. Keluhan ini muncul sejak 6 Berdasarkan klinik tersebut pasien didiagnosis
hari sebelum masuk rumah sakit. Pada glomerulonefritis akut pasca streptokokal
awalnya bengkak dirasakan di kelopak mata (GNAPS) dengan hipertensi grade II.
bawah. Ibu pasien mengatakan bahwa mata Penatalaksanaan non-medikamentosa
os makin hari makin bengkak terlebih pada berupa pembatasan asupan protein, garam,
pagi hari setiap bangun tidur. Lalu, pasien diet cairan yang disesuaikan dengan input dan
berobat di puskesmas dan kemudian di rujuk output, serta penatalaksanaan medika
ke RSAM. Di RSAM pasien dilakukan mentosa berupa pemberian captopril tablet
pemeriksaan, didapatkan hasil bahwa pasien 1,25mg/12 jam, injeksi furosemid 30 mg/8
mengalami glomerulonefritis akut. jam, dan injeksi ceftriakson 1 gr/12 jam.
Pasien datang ke RSAM dengan Pengobatan terus dilanjutkan dan pada hari
keluhan bengkak (oedema) pada wajah sejak 6 keempat perawatan, furosemid dihentikan.
hari SMRS. Pasien mengeluh bengkak dimulai Pengobatan captopril tablet 12,5 mg/12 jam
dari kelopak mata dan akhirnya bengkak tetap dilanjutkan dengan observasi tekanan
menyebar ke seluruh wajah. Keluhan bengkak darah setiap 6 jam untuk mengetahui apakah
baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Satu dosis sudah cukup. Dari hasil observasi,
hari SMRS pasien juga mengeluhkan urinnya dengan pemberian dosis tersebut tekanan
berubah warna menjadi seperti teh selain itu darah dapat dijaga dalam nilai normal.
pasien juga mengeluhkan perut kembung
seperti terdapat banyak cairan. 3 jam SMRS Pembahasan
juga timbul keluhan sesak nafas. Keluhan Pasien seorang anak laki laki An. B umur
sesak nafas tidak berkurang walaupun pasien 11 tahun 11 bulan datang dengan keluhan
dalam kondisi duduk ataupun berbaring. mengalami bengkak (oedema) pada seluruh
Keluhan sesak menghilang ketika pasien wajah. Semakin hari semakin bengkak.
sampai di rumah sakit. Bengkak paling terlihat saat bangun tidur.
Keadaaan umum: tampak sakit Pasien mengeluh bengkak dimulai dari
sedang; tekanan darah: tangan kanan 120/80 kelopak mata setiap bangun tidur dan
mmHg, tangan kiri 120/90 mmHg, kaki kanan kemudian menyebar ke seluruh wajah. Edema
130/110 mmHg, dan kaki kiri 130/110 mmHg hanya ditemukan pada area periorbital dan
kemudian dapat kan kesan hipertensi grade II. fasialis, tidak sampai ke bagian tubuh yang
Frekuensi nadi: 92 x/menit; frekuensi nafas: lain. Edema merupakan gejala yang paling
43 x/menit; suhu: 36,6 oC; berat badan: 26 kg; sering dikeluhkan, umumnya pertama kali
tinggi badan: 133 cm. Pada kelopak mata dan timbul dan menghilang pada akhir minggu
wajah didapatkan adanya edema, telinga, pertama.7 Edema paling sering terjadi di
hidung, dan mulut kesan dalam batas normal. daerah periorbital (edema palpebra), disusul
Pada pemeriksaan leher, JVP tidak meningkat, daerah tungkai. Jika terjadi retensi cairan
kesan dalam batas normal. Paru, gerak dada hebat, maka edema timbul di daerah perut
dan fremitus taktil simetris, tidak didapatkan (asites), dan genitalia eksterna (edema

J AgromedUnila | Volume 4 | Nomor 2 | Desember 2017 | 380


Ria Rizki Jayanti | Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcal dengan Hipertensi pada Anak

skrotum/vulva). Distribusi edema bergantung dengan manifestasi hematuria yang lain


pada 2 faktor, yaitu gaya gravitasi dan tahanan seperti sindrom alport, IgA-IgG nefropati, atau
jaringan lokal. Oleh sebab itu, edema pada Benign Recurrent Haematuria (BRH) juga
palpebra sangat menonjol di pagi hari saat dapat disingkirkan karena pada keadaan
bangun pagi, karena adanya jaringan longgar tersebut tidak disertai dengan keluhan edema
pada daerah tersebut. Edema akan dan hipertensi.
menghilang atau berkurang pada siang dan Diagnosis dapat ditegakkan dengan
sore hari atau setelah melakukan kegiatan melakukan anamnesis, peneriksaan fisik dan
fisik, hal ini terjadi karena gaya gravitasi. pemeriksaan penunjang. Kecurigaan akan
Keluhan edema ini dapat menyerupai adanya GNA pada pasien An. B dikarnakan
sindroma nefrotik, sehingga perlu dilakukan pada anamnesis dijumpai keluhan berupa
pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan keluhan bengkak pada wajah (sembab), urin
lipid serum, albumin, dan urinalisis ulang.8 berubah warna menjadi seperti teh
Edema bersifat pitting sebagai akibat cairan (hematuria makroskopik). Pada anamnesis
jaringan yang tertekan masuk ke jaringan terkait riwayat penyakit terdahulu pasien An.
interstisial yang dalam waktu singkat akan B memiliki riwayat demam, batuk dan sakit
kembali ke kedudukan semula.7,8 tenggorokan 1 minggu sebelum masuk rumah
Selain bengkak, pasien An.B juga sakit. Pada pemeriksaan fisik kecurigaan akan
mengeluhkan urin berwarna pekat kemerahan adanya GNA pada pasien An. B karena
seperti teh. Ada dua macam hematuria yaitu didapatkan adanya edema atau sembab pada
hematuria mikroskopik dan hematuria daerah wajah terutama daerah periorbital dan
makroskopik. Hematuria makroskospik dapat ditemukan tekanan darah tinggi.
dilihat dengan kasat mata sedangkan Pada pemeriksaan fisik pasien An. B
hematuria mikroskopik hanya dapat dilihat didapatkan peningkatan tekanan darah.
dengan pemeriksaan mikroskopik urin yang Hipertensi pada anak adalah nilai rata-rata
ditemukan sel darah merah 3 atau lebih per tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih
lapang pandang.5,7 Hematuria kasus berat dari persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin,
mungkin berlangsung selama beberapa usia, dan tinggi badan pada pengukuran
minggu, tapi hematuria mikroskopik bisa sebanyak 3 kali atau lebih. Hipertensi pada
berlanjut selama beberapa bulan.5 Pada anak dikategorikan menjadi prehipertensi,
pasien An.B pada pemeriksaan urin lengkap hipertensi, hipertensi tingkat 1, dan hipertensi
didapatkan sebanyak 20-30 eritrosit per tingkat 2.10,11 Peningkatan tekanan darah An. B
lapang padang. Hematuria terjadi karena masuk dalam kategori hipertensi. Hipertensi
berbagai penyebab atau kelainan di sepanjang adalah tekanan sistolik atau diastolik lebih
saluran kemih. Kelainan tersebut besar atau sama dengan presentil ke 95.
dikategorikan sebagai kelainan ekstra renal, Hipertensi merupakan gejala yang terdapat
kelainan intra renal, kelainan sistemik, dan pada 60-70% kasus GNAPS.7 Keadaan
penyakit darah. Kelainan dalam ginjal dibagi hipertensi pada pasien GNAPS berhubungan
dua, yaitu pada glomerolus dan non- dengan ekspansi volume intravaskular dan
glomerolus. Faktor-faktor lain yang dapat ekstravaskular hingga vasospasme akibat
menyebabkan hematuria, antara lain: faktor neurogenik dan hormonal. Hipertensi
olahraga yang berlebihan, aktivitas seksual, pada GNAPS adalah bentuk volume-dependen-
menstruasi dan laserasi pada organ genitalia hypertension sehingga retriksi cairan dan
pada perempuan dan disirkumsisi pada laki- garam serta pemberian diuretik dan garam
laki, infeksi saluran kemih, trauma, dan serta permberian diuretik dan vasodilator
keganasan.9 Akan tetapi pada pasien ini tidak mampu mengontrol kejadian hipertensi
ditemukannya riwayat trauma, nyeri daerah dengan optimal.8
pinggang, nyeri saat buang air kecil ataupun Pemeriksaan laboratorium pasien
penurunan berat badan yang signifikan dengan GNA yang sering dijumpai antara lain
sehingga kemungkinan hematuria dikarenakan ditemukannya proteinuria, hematuria,
penyebab-penyebab lain seperti trauma, leukosituria, anemia, penurunan LFG,
infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, dan leukositosis, dan hipoalbuminemia. Pada
keganasan dapat disingkirkan. Penyakit ginjal pemeriksaan penunjang urinalisis An. B,

J AgromedUnila | Volume 4 | Nomor 2 | Desember 2017 | 381


Ria Rizki Jayanti | Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcal dengan Hipertensi pada Anak

didapatkan hasil berupa warna urin merah, Pengobatan antibiotik pada GNAPS bertujuan
kejernihan keruh, proteinuria (500 mg/dL), untuk eradikasi infeksi kuman streptokokus
dan ditemukan darah samar 300 Ery/ui, yang menyerang tenggorokan atau kulit
endapan eritrosit (20-30/LP 400x/LBP) yang sebelumnya. Pemberian antibiotika dalam
menunjukkan hematuria. Pada pemeriksaan kasus ini tidak mempengaruhi beratnya
darah lengkap didapatkan hasil hemoglobin manifestasi yang ditimbulkan pada
normal (11,9 gr/dL), leukositosis (15.900/µl), glomerulonefritis, melainkan hanya
dan trombosit normal (280.000/dL). mengurangi menyebarnya infeksi
Sedangkan pada pemeriksaan kimia darah streptokokus yang mungkin masih ada.
ditemukan adanya albumin rendah (2,2 gr/dL), Meskipun demikian, pengobatan antibiotik
peningkatan kadar ureum (122 mg/dL), dan dapat mencegah penyebaran bakteri.
kreatinin (1,80 mg/dL). Beberapa dokter memberikan antibiotik hanya
Pemeriksaan titer ASTO pada An. B bila terbukti ada infeksi yang masih aktif,
didapatkan hasil negatif (-).Titer ASO namun menurut Ranjit dan Kamrul, pemberian
merupakan reaksi serologis yang paling sering antibiotik bertujuan untuk menghindarkan
diperiksa, karena mudah dititrasi. Titer ini terjadinya penularan yang meluas.12 Menurut
meningkat 70-80% pada GNAPS. Kenaikan Unit Kerja Koordinasi (UKK) Nefrologi
titer ini dimulai pada hari ke-10 hingga 14 Tatalaksana GNAPS, penggunaan antibiotik
sesudah infeksi streptokokus dan mencapai golongan sefalosporin untuk terapi pada
puncaknya pada minggu ke- 3 hingga 5 dan pasien An. B kurang sesuai dengan literatur
mulai menurun pada bulan ke-2 hingga 6. yang ada, sebaiknya pada GNAPS
Titer ASO bisa normal atau tidak meningkat menggunakan antibiotik golongan penisilin
akibat pengaruh pemberian antibiotik, yang diberikan untuk eradikasi kuman, yaitu
kortikosteroid atau pemeriksaan dini titer amoksisilin 50mg/kgBB dibagi dalam 3 dosis
ASO.7 Selain ASTO pemeriksaan lain yang selama 10 hari. Jika pasien terdapat alergi
dilakukan adalah pemeriksaan C-reactive terhadap pemberian golongan penisilin, dapat
protein (CRP) dan didapatkan hasil nilai CRP diberikan eritromisin dengan dosis
kuantitatif +/>24. CRP merupakan suatu 30mg/kgbb/hari.7
protein fase akut yang diproduksi oleh hati Pemilihan tatalaksana hipertensi yang
sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau diberikan tergantung dari kebijakan dokter.
kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan Golongan diuretik dan ß-blocker merupakan
proses dimana tubuh memberikan respon obat yang dianggap aman dan efektif untuk
terhadap cedera. Jumlah CRP akan meningkat diberikan kepada anak. Golongan obat lain
tajam beberapa saat setelah terjadinya yang perlu dipertimbangkan untuk diberikan
inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik kepada anak hipertensi bila ada penyakit
berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP penyerta adalah penghambat ACE
kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk (angiotensin converting enzyme) pada anak
mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut.3,12 yang menderita diabetes melitus atau
Penatalaksaan yang diberikan pada terdapat proteinuria.11,13 Terapi hipertensi
pasien dengan GNAPS terbagi menjadi 2 yaitu pada An. B diberikan captopril 2x12,5mg tab.
non-medikamentosa dan medikamentosa. Dosis awal pemberian captopril
Tatalaksana non-medikamentosa meliputi 0,3mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari
istirahat yang cukup, diet rendah garam dan dosis maksimal 2 mg/kgBB/hari.
protein. Sedangkan terapi medikamentosa Bila tekanan darah belum turun, dapat
dapat diberikan antibiotik dan obat-obat ditambah pemberian furosemid. Dosis
untuk terapi simptomatik. Pada An. B furosemid dapat diberikan 1mg/kgBB/kali
diberikan terapi antibiotik seftriakson secara intravena, 2 kali sehari (dapat diberikan
1gr/12jam. Seftriakson merupakan golongan oral bila keadaan umum pasien baik).
antibiotik sefalosporin yang dapat digunakan Hipertensi pada GNAPS berhubungan dengan
untuk mengobati beberapa kondisi akibat ekspansi volume intravaskular dan
infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis, ekstravaskular hingga vasospasme akibat
meningitis, infeksi kulit dan infeksi pada faktor neurogenik dan hormonal. Hipertensi
pasien dengan sel darah putih yang rendah. pada GNAPS adalah bentuk volume dependen

J AgromedUnila | Volume 4 | Nomor 2 | Desember 2017 | 382


Ria Rizki Jayanti | Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcal dengan Hipertensi pada Anak

hypertension sehingga retriksi cairan dan 2015;8(3):104–16.


garam serta pemberian diuretik dan garam 4. Pardede SO, Trihono PP, Tambunan T.
serta permberian diuretik dan vasodilator Gambaran klinis glomerulonefritis akut
mampu mengontrol kejadian hipertensi pada anak di departemen ilmu kesehatan
dengan optimal.10,13 Berdasarkan teori diatas anak rumah sakit cipto mangunkusumo
penatalaksanaan hipertensi pada pasien ini jakarta. Sari Pediatri. 2005;6(4):144–8.
sudah tepat yaitu diberikan captopril dengan 5. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK,
dosis captopril 2x12,5mg tab yang kemudian Weber M. The global burden of group A
diberikan injeksi furosemid 20mg/12jam. streptococcal diseases. Lancet Infect Dis.
Prognosis pada pasien ini baik jika 2005;5(11):685–94.
proses pengobatan berjalan dengan baik. 6. Lumbanbatu S. Glomerulonefritis akut
Menurut Ranjit dan Kamrul, sebagian besar pasca streptokokus pada anak. Semin Nas
pasien dengan glomerulonefritis akan FMIPA Undiksha III;2013.
sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami 7. Rauf S, Albar H, Aras J. Konsensus
perjalanan penyakit yang memburuk dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus.
cepat pembentukan kresen pada epitel Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
glomerulus. Diuresis akan kembali normal Indonesia; 2012.
pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, 8. Doucet A, Favre G, Deschênes G. Molecular
dengan menghilangnya sembab secara mechanism of edema formation in
bertahap tekanan darah akan menjadi normal nephrotic syndrome: Therapeutic
kembali.12 implications. Pediatr Nephrol.
Simpulan 2007;22(12):1983–90.
Glomerulonefritis akut pasca 9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep
streptokokus (GNAPS) adalah suatu bentuk klinis proses-proses penyakit. VI. Jakarta:
peradangan glomerulus yang secara EGC; 2010.
histopatologi menunjukkan proliferasi dan 10.NIH. The fourth report on the diagnosis,
inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi evaluation, and treatment of high blood
group α β- hemolytic streptococci (GABHS), pressure in children and adolescents.
ditandai dengan gejala nefritik seperti National Institutes of Health;2005.
hematuria, edema, hipertensi, oligouria yang 11. Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D.
terjadi secara akut dan tersering menyerang Konsensus tatalaksana hipertensi pada
anak usia sekolah. Manifestasi klinis yang anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia;2011.
timbul dapat berupa gejala ringan hingga 12.Geetha D. Poststreptococcal
berat yang bersifat mengancam jiwa. glomerulonephritis. Medscape Ref;2016.
Penatalaksanaan yang sesuai dan segera dapat 13.Roy RR, Laila K. Acute post-streptococcal
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas glomerulonephritis in children - a review.
penderita GNAPS yang memiliki perjalanan Bangladesh J Child Heal.2014;38(1):32–9.
penyakit yang cepat dan progresif. 14.Rosner B, Cook N, Portman R, Daniels S,
Pemantauan juga perlu dilanjutkan minimal Falkner B. Determination of blood pressure
hingga satu tahun mengingat perjalanan percentiles in normal-weight children:
penyakit yang dapat mengakibatkan some methodological issues. AJE.
glomerulonefritis kronis dan keadaan gagal 2008;167(6):653–66.
ginjal di kemudian hari. 15.Daniels SR. How to define hypertension in
children and adolescents. Circulation.
Daftar Pustaka 2015;133:350–1.
1. Hassan R, Alatas H. Buku kuliah ilmu
kesehatan anak II. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FKUI; 2007.
2. Rachmadi D. Diagnosis dan
penatalaksanaan glomerulonefritis akut.
Simp Nas II IDAI Cab Lampung;2010.
3. K. Kher K. Acute glomerular diseases in
children. Open Urol Nephrol J.

J AgromedUnila | Volume 4 | Nomor 2 | Desember 2017 | 383