Anda di halaman 1dari 11

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini akan dibahas mengenai seorang pasien, Ny. H, Perempuan,
berusia 46 tahun bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan beragama Islam. Dalam
suatu penegakan diagnosis klinis didapat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang
(coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa
papulovesikel, biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). Dermatitis
numularis pada orang dewasa terjadi sering pada pria daripada wanita. Usia
puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan 65 tahun. Pada wanita
usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun. Dermatitis numularis
tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum
satu tahun. Umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia.1
Dari identifikasi awal, didapatkan pasien berjenis kelamin perempuan, berusia
46 tahun, dan memiliki kebangsaan Indonesia (Bangsa Asia). Walaupun pria
lebih sering terkena, tidak menutup kemungkinan wanita juga terkena penyakit
dermatitis numularis. Dari anamnesis, pasien pada laporan kasus mengeluh
bercak hitam yang semakin menebal pada tungkai bawah kiri, sebelumnya
berbentuk bintil kemerahan padat yang menyatu membentuk bulatan berbatas
tegas. Likenifikasi terjadi akibat respons terhadap stimulus eksternal berupa
garukan atau gosokan pada kulit karena gatal. Perjalan keluhan penyakit
penderita termasuk kronis dengan waktu lebih kurang 3 bulan.
Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal.1 Sesuai
dengan gejala gatal pada kasus bahwa pasien mengeluh gatal yang hilang timbul
pada lesi. Bila muncul gatal, pasien menggaruk bercak tersebut terus-menerus
hingga terkadang kulit tungkai bawah kiri lecet. Pasien sering menggaruk saat
pasien tidak ada kegiatan.
Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0.3-1.0 cm), kemudian
membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu
lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan

13
14

berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian megering
menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis tengah lesi dapat mencapai 5 cm,
jarang sampai 10 cm. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.1,2 Sesuai dengan
perjalanan klinis pasien, lesi awalnya bintil kemerahan kecil (papulovesikel)
tunggal yang kemudian disusul munculnya bintil-bintil kemerahan lainnya.
Bintil kemudian menjadi satu dan membentuk lesi seperti uang logam dan
berbatas tegas. Pada kasus, lesi sudah lama sehingga terdapat likenifikasi.
Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau
simetris, dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar sampai numular
bahkan plakat. Tempat predileksi ditungkai bawah, badan, lengan termasuk
punggung tangan.1 Pada pasien laporan kasus, pasien mengeluh terdapat lesi
tunggal berupa bercak hitam yang menebal pada tungkai bawah kiri bagian
anterior.
Pasien dapat menjalani pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas
penegakan diagnosis dermatitis numularis. Pada kasus tidak dilakukan
pemeriksaan histopatologi. Gambaran histopatologik dermatitis numularis pada
lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel radang
limfosit dan makrofag disekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan
akantosis teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis
ringan. Dermis bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar
pembuluh darah. Limfosit di epidermis mayoritas terdiri atas sel T-CD8+,
sedangkan yang di dermis sel T-CD4+. Sebagian besar sel mas di dermis tipe
MCTC (mast cell tryptase).1
Penyakit ini harus dibedakan dengan penyakit lain yang memiliki gejala
gatal yang dapat menimbulkan lesi bersisik seperti dermatitis kontak, dermatitis
atopik, psoriasis, epidermal dermatofitosis, dan impetigo.3 Dermatitis numularis
biasanya mengenai orang dewasa dengan usia puncak 55 dan 65 tahun, pada
pitiriasis rosea mengenai remaja sampai usia muda 10 sampai 35 tahun, dan tinea
korporis pada semua usia.1,4,5 Pada kasus, didapatkan kejadian pada usia dewasa
yaitu 46 tahun. Pencetus pada dermatitis numularis diduga akibat kulit kering,
stres, dan adanya infeksi stafilokokus. Pada pitiriasis rosea kemungkinan oleh
15

virus, sedangkan tinea korporis akibat jamur golongan dermatofita paling sering
T rubrum.1,2 Pada kasus, berdasarkan anamnesis keluhan timbul dipengaruhi
oleh faktor kulit kering dan status emosional. Gatal yang dirasakan pada
dermatitis numular sedang sampai berat, sedangkan pada pitiriasis rosea dan
tinea korporis gatal yang dirasakan ringan.1,2,4,5 Pada kasus gatal yang dirasakan
berat dan tidak dapat menahan untuk tidak menggaruk. Tempat predileksi
dermatitis numularis di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung
tangan. Predileksi pitiriasis rosea di badan, leher, dan ekstremitas proksimal.
Predileksi tinea korporis paling banyak pada badan, lengan, leher, dan tungkai.1
Pada kasus lesi yang dikeluhkan berada pada tungkai kiri bawah.
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien yaitu sedapat-dapatnya
mencari dan menghidari penyebab atau faktor yang memprovokasi.2 Pada pasien
kasus ini diberikan penjelasan untuk tidak menggaruk bercak agar tidak semakin
parah dan kambuh, dan agar pasien selalu menjaga kulit tetap lembab tidak
kering. Terapi sistemik dapat diberikan antipruritus berupa antihistamin yang
mempunyai efek sedatif dan bila perlu kortikosteroid jika kasus dermatitis
numularis berat dan refrakter.4 Pasien pada kasus menderita dermatitis numularis
yang tidak berat sehingga hanya diberikan obat antipruritus berupa
klorfeniramin maleat 2 x 4 mg sehari per oral (pagi dan malam) untuk 2 minggu.
Pengobatan topikal diberikan salep kortikosteroid dan preparat terkompres
dengan larutan permanganas kalikulus kalau lesi akut. Kortikosteroid yang
dipakai biasanya berpotensi sedang hingga kuat.4 Pada pasien diberikan
Hydrocortisone butyrate 0,1% salep 2 x sehari pada bagian lesi untuk 2 minggu.
Diberikan 2 minggu karena untuk melihat respon kulit terhadap kortikosteroid.
Prognosis dermatitis numularis berdasarkan suatu pengamatan sejumlah
penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapati
bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun,
53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1 Prognosis
pada kasus ini dubia ad bonam karena pencetus belum dapat ditentukan dan ada
kemungkinan besar untuk berulang.
16

Tabel 1. Perbandingan diagnosis banding kasus.1,2,4,5


Kasus Dermatitis Numular Pitiriasis Rosea Tinea Korporis

Epidemiologi Pasien Pada orang dewasa Pada semua umur, Pada semua umur,
perempuan, 46 terjadi sering pada terutama antara 15-40 wanita dan pria
tahun, pria daripada wanita. tahun. Wanita dan pria sama banyak.
berkebangsaan Usia puncak antara 55 sama banyak.
Indonesia. dan 65 tahun.
Etiologi Bekas garukan aki Belum diketahui sepen Terdapat hipotesis bah Jamur golongan der
bat gatal. uhnya, diduga stafilok wa disebabkan oleh vi matofita, paling ban
okus dan mikrokokus i rus. yak Trichopyton rub
kut berperan rum.
Elfloresensi

Plak Lesi akut berupa Lesi primer berbentuk Lesi bulat atau
hiperpigmentasi, vesikel dan solitar, oval dan lonjong, berbatas
soliter, reguler, papulovesikel (0.3-1.0 anular, diameternya tegas terdiri atas
ukuran 1,7cm x cm), berkonfluensi kira-kira 3cm. Ruam eritema, skuama,
1,6cm x 0,1cm, atau meluas ke terdiri atas eritema kadang-kadang
batas tegas, samping, membentuk dan skuama halus di dengan vesikel dan
dengan satu lesi karakteristik pinggir. Lesi papul ditepi. Daerah
likenifikasi. seperti uang logam berikutnya sama tengahnya biasanya
(coin), eritematosa, dengan lesi pertama lebih tenang.
sedikit edematosa, dan namun lebih kecil. Kadang terlihat
berbatas tegas. Tersusun menyerupai erosi dan krusta
Lambat laun vesikel pohon cemara akibat garukan.
pecah terjadi eksudasi, terbalik. Tinea korporis yang
kemudian megering menahun, tanda
menjadi krusta radang mendadak
kekuningan. Ukuran biasanya tidak
garis tengah lesi dapat terlihat lagi.
mencapai 5 cm, jarang
sampai 10 cm. Lesi
lama berupa
likenifikasi dan
skuama.
17

Tempat Tungkai kiri Tempat predileksi Pada badan, lengan Pada badan, tungka
Predeleksi bawah ditungkai bawah, atas bagian proksimal i, lengan, dan leher.
badan, lengan dan paha atas.
termasuk punggung
tangan.

Tatalaksana
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien kasus ini berupa edukasi,
terapi sistemik, dan terapi topikal. Pengobatan ditujukan untuk
mengidentifikasi dan menangani faktor penyebab gatal. Edukasi pada pasien
berupa bahwa garukan akan memperburuk keadaan penyakitnya sehingga
harus dihindari. Pasien dianjurkan untuk memotong kuku pendek agar
kalaupun terpaksa menggaruk, tekanan garukan akan berkurang. Pasien
dijelaskan bahwa penyakit yang diderita tidak menular. Pasien juga dijelaskan
agar selalu menjaga kulit agar tetap lembab.1 Terapi lini pertama untuk
mengontrol gatal adalah pemberian kortikosteroid topikal (KT) poten sedang
sampai tinggi. Kortikosteroid topikal potensi sedang harus segera
diaplikasikan. Dapat disertai dengan pemberian pelembab berupa emolien.
Efektivitas KT bergantung pada potensi/ kekuatan, vehikulum, frekuensi
pengolesan, jumlah/banyaknya, dan lama pemakaian. Selain diagnosis yang
tepat, stadium penyakit, lokasi anatomi, dan faktor usia, kepatuhan pasien juga
ikut mempengaruhi keberhasilan terapi.6
Potensi/kekuatan adalah jumlah obat yang dibutuhkan untuk
menghasilkan efek terapi yang diinginkan. Sebagai aturan umum, KT potensi
rendah adalah agen paling aman untuk penggunaan jangka panjang, pada area
permukaan besar, pada wajah, atau pada daerah dengan kulit tipis dan untuk
anak-anak. KT yang lebih kuat sangat berguna untuk penyakit yang parah dan
untuk kulit yang lebih tebal di telapak kaki dan telapak tangan.6
Pemilihan bentuk sediaan disesuaikan dengan keadaan, di antaranya
lokasi dermatosis. Perhatikan kenyamanan pasien karena dapat mempengaruhi
kepatuhan. Salep bersifat lengket dan berminyak, kurang nyaman bagi pasien.
Salep lebih nyaman digunakan pada lesi hiperkeratotik yang kering dan tebal.
Salep lebih meningkat kan potensi dibandingkan dengan kemasan krim, karena
18

salep bersifat lebih oklusif. Salep tidak dianjurkan pada daerah intertriginosa
dan pada daerah berambut karena dapat menimbulkan maserasi dan folikulitis.
Krim lebih disukai terutama jika digunakan pada bagian tubuh yang terbuka,
karena tidak tampak berkilat setelah dioleskan. Selain nyaman, krim tidak
iritatif, juga dapat digunakan pada lesi sedikit basah atau lembap dan di daerah
intertriginosa. Krim lebih baik untuk efeknya yang nonoklusif dan cepat
kering. Lotion dan gel paling sedikit berminyak dan oklusif dari semua sediaan
KT. Konsistensi lotion lebih ringan, mudah diaplikasikan dan nyaman dipakai
di daerah berambut, misalnya kulit kepala.6
Berdasarkan uraian diatas, karena alasan lesi yang kronik tanpa ada tanda
peradangan dan lesi mengalami penebalan serta lokasi kulit yang agak tebal
maka pada kasus ini dipilih kortikosteroid sedang. Pemilihan kortikosteroid
sedang juga karena untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk sediaan yang
dipilih adalah berupa salep, karena tempat lesi berada di bagian kulit yang tebal
dan tidak berambut. Pemilihan kortikosteroid dengan kekuatan sedang dan
bentuk salep pada penyakit dermatitis numular dapat dilihat berdasarkan tabel
di bawah ini.
Tabel 2. Klasifikasi potensi kortikosteroid topikal sedang.1
Topical steroid Topical steroid Common representative topical
class American class brithis steroids
classification classification
V III 0,05% flurandrenolide cream
Lower mid- Moderate
strength
corticosteroids
0,05% fluticasone propionate cream
0,1% prednicarbate cream
0,05% betamethasone dipropionate
lotion
0,1% triamcinolone acetonide lotion
19

0,1% hydrocortisone butyrate ointment


0,025% flucinolone acetonide cream
0,05% desonide ointment
0,1% betamethasone valerate cream
0,2% hydrocortisone valerate cream

Berdasarkan jenis kortikosteroid salep dengan kekuatan sedang,


didapatkan 2 jenis kortikosteroid di bawah ini:
Tabel 3. Kortikosteroid golongan sedang dengan bentuk salep.7
Perbandingan 0,1% hydrocortisone 0,05% desonide
butyrate
Efek samping Dapat menyebabkan Dapat menyebabkan iritasi
iritasi kulit kulit, rasa terbakar, kering,
kemerahan, erupsi,
hipopigmentasi, folikulitis,
dermatitis kontak.
Ketersediaan Mudah ditemukan Mudah ditemukan tersedia
tersedia dalam banyak dalam banyak nama dagang
nama dagang
Harga Lebih mahal Lebih murah
Waktu paruh 8-12 jam 8-12 jam
Oleh karena kemungkinan efek samping yang ditimbulkan lebih sedikit,
maka kortikosteroid yang dipilih pada kasus ini adalah Hydrocortisone butyrate
0,1% salep. Hydrocortisone butyrate 0,1% salep diberikan sebanyak 2 x sehari
berdasarkan waktu paruh nya.
Untuk menghitung jumlah KT yang dipakai, sebaiknya menggunakan
ukuran “fingertip unit” yang dibuat oleh Long dan Finley. Satu “fingertip unit”
setara dengan 0,5 gram krim atau salep. Satu FTU cukup untuk untuk
mengobati kulit dua kali area telapak tangan dewasa beserta jari-jarinya.6
20

Tabel 4. Pedoman FTU untuk dewasa.6


Anatomic area FTU required Amount needed for twice
daily regimen in g
Face and neck 2.5 2.5
Anterior and posterior 7 7
trunk
Arm 3 3
Hand (both sides) 1 1
Leg 6 6
Foot 2 2
Berdasarkan FTU, lesi kulit pada kasus berada di tungkai bawah dan
berukuran 1,7cm x 1,6cm x 0,1cm sehingga diperlukan sekitar seperempat
FTU.
Pada pemberian kortikosteroid golongan II dan VI dianjurkan lama
pemberian 2-4 minggu, waspadai adanya tanda takifilaksis dan atropi.6 Pada
kasus dikarenakan memakai obat KT golongan V dan sifat dermatitis
numularis yang kronis maka obat kortikosteroid topikal diberikan selama 2
minggu untuk mencegah rekurensi. Jadi kortikesteroid yang diberikan pada
kasus ini adalah Hydrocortisone butyrate 0,1% salep 2 x sehari selama 2
minggu.
Pemakaian KT dianjurkan bersama-sama dengan emolien atau pelembap
dengan interval beberapa menit di antara pengolesan kedua obat tersebut.
beberapa contoh emolien seperti urea 10% lotion dan gliserin 2% lotion.
Sampai sekarang masih diperdebatkan dan tidak ada panduan pasti mana yang
lebih dahulu digunakan. Secara rasional obat oles topikal lebih efektif bila
dipakai setelah pelembap.6 Jadi pemberian emolien pada kasus ini 2 x sehari
mengiringi pemberian kortikosteroid.
Untuk mengurangi rasa gatal, dapat diberikan antipruritus berupa
antihistamin golongan sedatif (hidroksin, prometazin, dan difenhidramin).
21

Tabel 5. Perbandingan antihistamin generasi 1 dan generasi 2.8


Antihistamin Generasi 1 Antihistamin Generasi 2
Antihistamin generasi pertama ini Antihistamin generasi kedua ini jarang
mudah didapat didapat
Memiliki sifat lipofilik yang dapat Memiliki sifat lipofilik yang lebih
menembus sawar darah otak sehingga rendah sulit menembus sawar darah
dapat menempel pada reseptor H1 di otak.
sel-sel otak.
Diberikan golongan sedatif agar pasien dapat beristirahat terutama saat
malam hari.1 Karena pasien tidak bekerja, sebagai ibu rumah tangga, jadi
kemungkinan pagi hari tidak ada kegiatan sehingga dapat memicu rasa gatal
yang dapat dihilangkan dengan antihistamin. Pemberian antihistamin golongan
H1 juga diperlukan pada kasus dikarenakan gatal yang timbul dipengaruhi oleh
stres dan emosi yang berkaitan dengan sistem pusat (otak) yang dapat ditembus
oleh antihistamin generasi 1. Antihistamin generasi 1 juga digunakan karena
mudah didapat.
Tabel 6. Golongan obat antihistamin generasi 1.8
Golongan obat dan contohnya Masa kerja Dosis tunggal dewasa
(jam)
Etanolamin
 Difenhidramin HCl 4-6 50 mg
 Dimenhidrinat 4-6 50 mg
 Kabinoksamin maleat 3-4 4 mg
Etilendiamin
 Tripelennamin sitrat 4-6 75 mg
 Pirilamin maleat 4-6 25-50 mg
Alkilamin
 Bromfeniramin maleat 4-6 4 mg
 Klorfeniramin maleat 4-6 2-4 mg
22

 Deksbromfeniramin maleat 4-6 2-4 mg


Piperazin
 Klorsiklizin HCl 8-12 50 mg
 Siklizin HCl 4-6 50 mg
 Siklizin laktat 4-6 50 mg

 Meklizin HCl 12-24 25-50 mg

 Hidroksizin HCl 6-24 25 mg

Fenotiazin
 Prometazin HCl 4-6 25-50 mg
 Metdilazin HCl 4-6 4-8 mg
Lain-lain
 Azatadin 12 1 mg
 Siproheptadin 6 4 mg
 Mebhidrolin napadisilat 4 50-100 mg
Pada pasien diberikan obat antihistamin berupa klorfeniramin maleat 2 x
4 mg sehari per oral (pagi dan malam hari) untuk 2 minggu. Dipilih
menggunakan kelompok alkilamin berupa klorfeniramin maleat karena
memiliki efek samping dan toksisitas paling rendah, dan dengan dosis yang
minimal memiliki masa kerja obat sedang. Selain itu mudah tersedia dan
didapatkan.
Resep pada kasus:
R/ Klorfeniramin maleat 4 mg tab no. XIV

∫ 2 dd tab 1

R/ Hydrocortisone butyrate 0,1% oint tube I

∫ u.e. 2 dd applic part dol m.et.v

R/ Urea 10% cream tube I

∫ u.e. 2 dd applic part dol m.et.v


23

Bila dilihat dari keseluruhan mulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik,
prognosis pasien ini adalah :
1. Quo ad vitam adalah bonam karena dermatitis numularis tidak mengancam
jiwa, dan tidak ditemukan adanya komplikasi.
2. Quo ad Functionam adalah bonam karena fungsi bagian dari tubuh yang
terkena dermatitis numularis tidak terganggu.
3. Quo ad Sanationam adalah dubia ad bonam karena dermatitis numularis
bersifat kronis dan memiliki rekurensi yang tinggi.1
4. Quo ad cosmetica adalah dubia ad bonam karena lesi pada dermatitis numularis
dapat timbul kembali di daerah yang sama atau sekitarnya.