Tanggal / Hari :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Diagnosa Pra Bedah :
Rencana Pembedahan :
Anamnesa : Auto / Allo

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Jantung :
b. Paru :
c. Saraf :
d. Ginjal :

2. Riwayat Pakai Obat :

3. Status Present :
a. Kesadaran :
b. Gizi :
c. Reflek :
d. Posisi / Sikap Tubuh :
e. Kelainan Kulit :
f. Vital Sign
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Respirasi :
- Temperatur :

4. Pemeriksaan Psikis Diagnosis

a. Kepala / Mulut / Gigi :
b. Jantung :
c. Paru :
d. Hati :
e. Ekstremitas :

5. Pemeriksaan Laboratorium :

6. Pemeriksaan Diagnostik Khusus

a. Konsultasi LP Jantung
- EKG :
- Saran :
b. Konsultasi LP Paru
- Saran :
c. Konsultasi LP Dalam
- Saran :
d. Konsultasi LP Lain-Lain
- Radiologi :

7. ASA

 Nama Co-Ass :
 Universitas :