KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

LABORATORIUM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
LAB/312/II/2014 00 1 dari 2
Rumah Sakit TK IV
dr. Bratanata
Ditetapkan,
SPO Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi
(STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 21 Februari
OPERASIONAL) 2014 dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS
Mayor Ckm Nrp 11000010390473
Proses kegiatan pemantapan mutu eksternal laboratorium adalah
PENGERTIAN proses pemeriksaan bahan kontrol yang berasal dari PusLabKes atau
BLK, dan hasil pemeriksaan dikirim ke PusLabKes atau BLK tersebut.
Sebagai acuan dalam melaksanakan proses pemeriksaan mutu
TUJUAN
eksternal di laboratorium.
KEBIJAKAN Laboratorium Rumah Sakit harus mengikuti program pemantapan
mutu eksternal.
1. Instalasi laboratorium mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal
secara periodic yang dilaksanakan oleh Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik Departemen Kesehatan, baik bidang Kimia Klinik,
Hematologi maupun toksikologi obat yang penyelenggaraannya
mengikuti siklus yang diberikan.
PROSEDUR 2. Petugas menerima bahan sampel pemeriksaan yang harus
dianalisa dalam keadaan tertutup dilengkapi surat pengirim, formulir
hasil serta petunjuk pelaksanaan pemeriksaan.
3. Petugas mencatat bahan yang akan diperiksa, tanggal penerimaan
dan waktu pelaksaaan pemeriksaan.
4. Pada waktu yang telah ditentukan petugas melaksanakan
pemeriksaan dan untuk pemeriksaan kimia klinik petugas
melakukan juga pemeriksaan kontrol internal.
5. Hasil yang didapat dicatat dibuku register untuk dilaporkan kepada
Ka.Klinik Patologi.
 KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
LABORATORIUM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
LAB/312/II/2014 00 2 dari 2
Rumah Sakit. TK. IV
dr. Bratanata
6. Dari buku register disalin pada formulir hasil untuk dikirimkan
kepada penyelenggara.
PROSEDUR 7. Direktorat Bina Peayanan Penunjang Medik Departemen
Kesehatan sebagai penyelenggara melakukan evaluasi dan hasil
evaluasi dikirim kembali ke Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT 1. Klinik Patologi.
2. Pusat Laboratorium Kesehatan.
3. Balai Laboratonum Kesehatan.
Surat pengiriman.
DOKUMEN 1. Formulir hasil pemeriksaan.
TERKAIT 2. Buku register hasil pemeriksaan kualiti kontrol.
3. Hasil Feed Back dari BLK / PusLabKes.
 KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No. Dokumen No. Revisi : Halaman

LAB/311/II/2015 00 1 dari 3
Rumah Sakit TK IV
dr. Bratanata
Ditetapkan,
SPO Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi
(STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 21 Februari
OPERASIONAL) 2014 dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS
Mayor Ckm Nrp 11000010390473
Kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini
kesalahan yang terjadi pada setiap tahap pemeriksaan sehingga
PENGERTIAN
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan
pemantapan mutu internal meliputi tahap pra analitik, analitik dan
pasca analitik.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menilai mutu pelayanan laboratorium.
Laboratorium mampunyai prosedur penilaian pemantapan mutu
KEBIJAKAN internal.
Pemantapan mutu internal dilakukan berdasarkan tahap-tahap :
Tahap Pra Analitik:
1. Kelengkapan formulir yang belum lengkap.
Petugas melengkapi formulir yang belum lengkap dengan
menanyakan lagi pada pasien rawat jalan. Untuk pasien rawat
PROSEDUR inap, perawat ruangan diharuskan melengkapi formulir sebelum
mengirim permintaan pemeriksaan ke laboratorium.
2. Persiapan pasien.
Petugas memberikan informasi persiapan pasien sebelum
pengambilan spesimen.
3. Pengambilan specimen dilakukan petugas yang terampil
dengan cara yang benar.
4. Petugas memberi label identitas yang lengkap pada setiap
bahan pemeriksaan.
 KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
LABORATORIUM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
LAB/311/II/2014 00 2 dari 3
Rumah Sakit. TK. IV
dr. Bratanata

5. Petugas memeriksa spesimen apakah memenuhi syarat untuk

diperiksa atau tidak.
6. Petugas memeriksa kualitas reagen yang digunakan sebelum
melakukan pemeriksaan dengan menggunakan serum kontrol
bawaan KIT regaensia dan memeriksa tanggal kadaluarsa reagen.
PROSEDUR
Tahap Analitik:
1. Petugas melakukan teknik pengolahan spesimen dengan standar
pemeriksaan.
2. Petugas melakukan validasi metode test yaitu dengan melakukan
uji ketelitian dan ketepatan bersama-sama spesimen pasien setiap
hari.
3. Petugas melakukan surveilans harian.
a. Pengecekan suhu ruangan, refrigerator.
b. Pelaksanaan maintenance alat.
c. Pelaksanaan uji ketelitian, ketepatan, dan kalibrasi)
d. Pelaksanaan SPO

4. Petugas melakukan tindakan koreksi cepat.

Koreksi cepat dilakukan apabila dijumpai adanya kekurangan yaitu
dengan melakukan pengulangan pemeriksaan (duplo) terutama
pada hasil pemeriksaan yang mencurigakan atau kritis.
5. Evaluasi kegiatan dilakukan tiap bulan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Laboratorium dan ditindak lanjuti.
 KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No. Dokumen No. Revisi : Halaman

LAB/311/II/2015 00 3 dari 3
Rumah Sakit TK IV
dr. Bratanata
Tahap pasca analitik:
1. Petugas mencatat hasil pemeriksaan yang keluar pada register
pemeriksaan.
2. Petugas memberi keterangan pengulangan pada buku register
dan formulir hasil, jika pemeriksaan diulang (duplo).
3. Petugas memeriksa kesesuaian hasil pencatatan dengan hasil
pelaporan.
4. Petugas mengecek setiap hari hasil pemeriksaan yang keluar
untuk menghindari kurangnya parameter yang tertinggal sesuai
PROSEDUR dengan formulir/ blangko permintaan pemeriksaan.
5. Setiap penyerahan hasil di catat pada buku ekspedisi/
pengambilan hasil pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien
rawat inap maupun rawat jalan.
UNIT TERKAIT Instalasi Laboratorium

Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan pada buku register.

DOKUMEN TERKAIT 1. Surat pengiriman.
2. Formulir hasil pemeriksaan.
3. Buku register hasil pemeriksaan kualitas kontrol.