Anda di halaman 1dari 6

SO NO:

RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER


PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Nama :.............................................L/P
Kunjungan Pasien Jam Masuk :…………………WIB No. Rekam Medis :...................................................
Kontrol Lanjutan Jam Keluar :…………………WIB
Tgl. Lahir :......../........./.................(........) th
Post Operasi
Agama :………………………………
Tgl. Kunjungan :............./……......./ 20...............
I.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. Telp :………………………………..
a.Pengkajian umum
Tanda Vital Skrining Gizi Fungsional RPD Status Alergi
1. TD :...../.......mmhg TB :............kg Alat Bantu : Obat :
2. N :..........x/menit BB :............kg Prothesa :
3. S :.................0c Cacat Tubuh : Makanan :
4. RR :.............x/menit
ADL : mandiri dibantu
Skrining Resiko Jtuh & Cidera
a. Cara jalan pasien saat akan duduk di kursi tampak tidak seimbang ( sempoyongan/ limbung) Ya Tidak
b. Pasien memegang pingiran kursi/ meja/ benda lain saat akan duduk Ya Tidak
Hasil Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b) Resiko tinggi (ditemukan a dan b)
Resiko rendah (ditemukan a atau b)

Skala Nyeri

b. Pengkajian mata
Keluhan pasien : OD OS
1. Visus .......................ph.................... ..............................ph...................
2. TIO ........................................mmhg
3. KM Lama ......................................mmhg
4. Koreksi ...................................................
................................................
....................................................
.................................................
...................................................
................................................
II. PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Fisik : Penatalaksanaan Medis :
Dx Utama :

Dx Sekunder :

Nama dan Tanda Tangan dokter Nama dan Tanda Tangan perawat Nama dan Tanda Tangan RO

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com
RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER

CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : L/P


No.MR :
INSTALASI RAWAT JALAN
Tanggal lahir :

Tgl Nama Tgl Nama


& SOAP & & SOAP &
Jam TTD Jam TTD

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com
RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER
Tgl Nama Tgl Nama
& SOAP & & SOAP &
Jam Ttd Jam Ttd

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com
RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI RAWAT JALAN

Analisa Data Diagnosa Keperawatan Intervensi / Rencana Implementasi / Pelaksana Evaluasi (SOAP)
Tindakan
Data Subyektif :

Data Obyektif :

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com
RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com
RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER

Jl. Soekarno Hatta No. 236 Telp. (0761) 7875191, 7875192 Fax. (0761) 7875195
Pekanbaru 28282. www.rsmatapekanbaru.com