Nama : Anita
Tempat dan Tanggal Lahir : Sandakan, 29 Agustus 1994
Agama : Islam
Alamat : Desa Cinennung, Kec. Cina, Kab. Bone
Nomor KTP : 7308107008940001
Nomot Telp / HP : 081346403543
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.