PROGRAM KERJA TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS IBUH

2016

I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan tingkat puskesmas adalah
mendukung tercapainya pembangunan kesehatan tingkat nasional,
dengan harapan meningkatnya kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang. Puskemas Ibuh merupakan unit
pelayanan kesehatan yang mempunyai peran penting dalam
mendukung pembangunan kesehatan pada tingkat kecamatan
Payakumbuh Barat.
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Ibuh tahun 2015
20.547 jiwa dengan jumlah KK sebanyak 5085 KK, mata pencarian
penduduk adalah pedagang (20.1%), swasta (19.01%), buruh
(16.2%), PNS (14.6%), petani (12.4 %), dan industri (1.04%) dan lain
(16,03%). Status kependudukan menetap 89%, dan 11 % status
sementara dengan mobilitas tinggi. Jumlah penduduk padat
diantaranya Kelurahan Ibuh, Tanjung Gadang, Nunang Daya
Bangun, dan Labuh Basilang.

Tabel 2
Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin Tahun 2015

Jumlah Penduduk (Jiwa)

No. Kelurahan
Lk Pr Jumlah
1 Tanjung Pauh 1553 1526 3078
2 Ibuh 2203 2160 4363
3 Labuh Basilang 1025 1093 2118
4 Nunang Daya 1943 1979 3922
Bangun
5 Padang Tangah 655 653 1307
6 Balai Nan Duo 891 959 1849
7 Sungai Pinago 251 275 526
8 Tj. Gadang 1655 1726 3381
Jumlah 10176 10371 20547

1|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 Puskesmas Ibuh mempunyai visi : ”Terwujudnya Masyarakat Sehat dan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Ibuh”.

Misi Puskesmas Ibuh adalah :

1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui pemberdayaan

masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani.
2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya
kesehatan yang paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan.
3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan.
4. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik.
Kami jajaran pengelola dan seluruh staff Puskesmas Ibuh berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. Kebijakan teknis dalam
perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini.

II. LATAR BELAKANG

Tanggung jawab puskesmas sebagai unit pelaksana teknis adalah

menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan yang
dibebankan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota. Untuk hasil yang
optimal, berdasarkan hasil evaluasi penilaian kinerja Puskesmas oleh
Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh tahun 2014 menunjukkan sebagian
besar Puskesmas belum memenuhi pencapaian kinerja.
Sedangkan kepatuhan terhadap standar prosedur operasional yang
diukur melalui compliance rate beberapa unit menunjukkan hasil dibawah
80%, sedangkan indeks kepuasan masyarakat untuk mengukur kepuasan
pelanggan diperoleh hasil masih belum memuaskan sehingga masih ada
beberapa media yang mengungkapkan rendahnya kualitas pelayanan di
puskesmas.

Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan

pada saat ini diupayakan melalui perbaikan mutu pelayanan di fasilitas
Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan.

2|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan harus
diselenggarakan secara berkualitas adil dan merata, memuaskan seluruh
masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya.

Kualitas dan kinerja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat akan dicapai jika penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat tersebut dikelola dengan baik sesuai dengan standar dan
pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan peningkatan
yang menunjang berkesinambungan .
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus memperhatikan
standar struktur, standart proses penyelenggaraan dan standar hasil.
Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu ditetapkan,
distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar untuk
melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan.

Puskesmas selain Pelayanan Klinis dan Pelayanan di tengah

Masyarakat, juga dituntut akan adanya manajemen administrasi
puskesmas yang bermutu. Indikator mutu administrasi puskesmas
meliputi:

No. Indikator Target

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan dengan 100%

pimpinan puskesmas
2. Kelengkapan laporan dan ketepatan waktu penyerahan 100%
laporan kinerja puskesmas
3. Ketepatan waktu pengusulan urusan kepegawaian staff 100%
puskesmas
4. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai 100%
kesepakatan waktu

Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat esensial meliputi :

1. Pelayanan promosi kesehatan

2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Pengobatan
Pencapaian kinerja Puskesmas Ibuh tahun 2015 (lampiran 1) masih
dijumpai adanya beberapa indikator yang belum mencapai target.

3|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas Ibuh meliputi pelayanan :

1) Rawat Jalan : Poli umum, Poli KIA/KB, Poli Gigi.

2) Rawat Inap (PONED)
3) Labor
4) UGD
5) Apotik
6) Konsultasi : Kesehatan Lingkungan dan Gizi

Indikator Mutu Unit Pelayanan Puskesmas Ibuh adalah sebagai berikut:

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

≤ 5 menit
terlayani
b. Respontime pelayanan dokter IGD ≤ 5’
setelah
pasien
datang

c. Prosedur pengobatan : bekerja sesuai SOP 100%

d. Pencegahan dan kontrol infeksi : kepatuhan hand 100%

hygiene, ketersediaan APD : 100 %
2 Poli Umum

a. Assessment pasien : angka ketidaklengkapan <30%

assessment awal medis
b. Prosedur pengobatan : bekerja sesuai SOP 100%

c. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik :

kelengkapan informed consent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas
d. Pencegahan dan kontrol infeksi : kepatuhan hand 100%
hygiene, ketersediaan APD
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli gigi ≤ 60 menit

3 Poli Gigi

a. Assessment pasien : angka ketidaklengkapan <30%

assessment awal medis
b. Prosedur pengobatan : bekerja sesuai SOP 100%

c. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik :

kelengkapan informed consent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas

4|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 d. Anestesi : komplikasi anestesi karena reaksi 1%
anestesi
e. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medik :
kelengkapan informed consent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas
f. Pencegahan dan kontrol infeksi : kepatuhan hand 100%
hygiene, ketersediaan APD
4 Instalasi kamar KIA/KB

a. Waktu pelayanan ANC KI 30 menit 90%

b. Pencegahan dan kontrol infeksi 100%

5 Rekam Medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
b. Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat ≤10 menit
jalan
6 Ruang Obat

a. Kesalahan pemberian obat 0%

b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi <15 menit 90 %

c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan <30 menit 90 %

7 Instalasi Laboratorium

a. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian 100 %

hasil pemeriksaan laboratorium
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan lab ≤30 menit

III. TUJUAN

a. Tujuan Umum.
Setelah dilakukan perbaikan mutu manajemen maka akan terwujud
peningkatan pengelolaan mutu di Puskesmas secara berkesinambungan
yang akan menjamin pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja secara
konsisten dan sitematis.

b. Tujuan Khusus.
Setelah dilaksanakan perbaikan mutu pelayanan dan kinerja di
Puskesmas, maka diharapkan mampu :
1. Terwujudnya peningkatan mutu pelayanan administrasi seperti :
terlaksananya kenaikan pangkat pegawai tepat waktu dan
peningkatan disiplin pegawai.

5|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 2. Tercapainya target semua indikator kinerja yang telah ditetapkan.
3. Terlayaninya pasien di Puskesmas sesuai dengan target indikator
mutu yang telah ditetapkan.
4. Terinformasikannya pengukuran mutu dan kinerja secara
berkesinambungan.
5. Terlaksananya audit internal mutu dan kinerja secara konsisten dan
sistematis.
6. Terwujudnya peningkatan kemampuan pegawai dalam mutu
pelayanan.

IV. SASARAN
Adapun yang menjadi sasaran dalam kegiatan tim mutu klinis
dan keselamatan pasien ini adalah :
a. Objek : seluruh masyarakat yang berada di wilayah kerja
Puskesmas dan semua pasien yang datang berkunjung ke
Puskesmas Ibuh.
b. Program :
- Tercapainya pengelolaan urusan kepegawaian dari 70 %
menjadi 100 %
- Terwujudnya kinerja program puskesmas yang bermutu
dan memenuhi target seluruh indikator
- Terwujudnya kepuasan pasien dari 77 % menjadi 85 %

V. URAIAN KEGIATAN

N
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
o
1 POKJA ADMIN
A Menghimpun Penyusunan instrumen survey klinis dan
informasi program berupa kuisioner, kotak saran, sms
kebutuhan dan centre dan buku pengaduan di kelurahan.
kepuasan Pelaksanaan survey di puskesmas dan di
masyarakat tengah masyarakat
Mengevaluasi hasil survey
Menyampaikan hasil survey kepada pihak
terkait untuk ditindak lanjuti
B Melakukan Membuat rapor penilaian kinerja staff
peningkatan Melakukan evaluasi sesuai rapor kinerja staff
kinerja staff
C Inventarisasi Mendokumentasikan surat tugas, sertifikat dan
semua upaya atau ijazah dari setiap upaya peningkatan SDM
peningkatan staff (izin/tugas belajar, seminar, pelatihan dll.)
SDM yang
diikuti oleh staff

6|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 2 POKJA UKP
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien
dan menyusun profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
B Sasaran Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
Keselamatan klinis
Pasien Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
C Manajemen Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
risiko
Melakukan tindak lanjut
D Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
E Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan obat
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
obat Pemantauan kebersihan penyediaan obat
F Peningkatan Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
mutu pelayanan Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
ANC persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke
rumah sakit
3 POKJA UKM
A Peningkatan Melakukan sweeping DDTK
pencapaian
DDTK balita dan
Apras
B Peningkatan Melaksanakan sweeping
pencapaian D/S Melakukan penyuluhan ASI Eksklusif
dan Asi eksklusif
C Peningkatan Meningkatkan kerjasama dengan pihak swasta
cakupan dalam pemantauan kasus pneumonia
pneumonia Melakukan kunjungan rumah pada kasus
balita pneumonia
Meningkatkan pemberian informasi dan
penyuluhan tentang pneumonia pada
keluarga/kader
Pembinaan ke pustu untuk pemantauan
perkembangan kasus pneumonia
D Peningkatan Meningkatkan pelaksanakan penyuluhan
pencapaian tentang PHBS

7|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 rumah tangga
PHBS
E Peningkatan Mencari donatur tetap untuk pengadaan PMT
jumlah
posyandu
Mandiri
F Peningkatan Mengaktifkan kembali SMD dan MMD yang
jumlah didukung oleh tokoh masyarakat
kelurahan siaga
aktif
G Peningkatan Melaksanakan penyuluhan pada karang taruna
penyuluhan
NAPZA

8|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL
NO URAIAN KEGIATAN
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
POKJA ADMIN
1 Menghimpun informasi kebutuhan dan kepuasan masyarakat
- Penyusunan instrumen survey klinis dan program berupa kuisioner, kotak
√
saran, sms centre dan buku pengaduan di kelurahan
- Pelaksanaan survey di puskesmas dan di tengah masyarakat √
- Mengevaluasi hasil survey √
- Menyampaikan hasil survey kepada pihak terkait untuk ditindak lanjuti √
2 Melakukan peningkatan kinerja staff
- Membuat rapor penilaian kinerja staff √ √
- Melakukan evaluasi sesuai rapor kinerja staff √ √
3 Inventarisasi semua upaya peningkatan SDM yang diikuti oleh staff
- Mendokumentasikan surat tugas, sertifikat dan atau ijazah dari setiap
√ √ √ √ √ √ √ √
upaya peningkatan SDM staff (izin/tugas belajar, seminar, pelatihan dll.)
4 Audit 3 R (Ringkas Rapi Resik)
- Melakukan audit 3 R secara berkala di Poskeskel, Pustu, Poli Puskesmas
√ √ √
dan ruangan lain
POKJA UKM
1 Penilaian kinerja pelayanan klinis
- Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
√
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator
- Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis √
- Mencatat data melalui sensus harian √ √ √ √ √ √ √
2 Sasaran Keselamatan Pasien
- Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis √

9|Kerangka Acuan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas Ibuh

 - Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis √
- Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis √
- Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan
√
Pasien (IKP)
- Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien √
- Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC √
3 Manajemen risiko
- Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC (bila ada) √ √ √ √ √ √ √ √
- Melakukan tindak lanjut √ √ √ √ √ √ √ √
4 Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
- Identifikasi risiko pelayanan laboratorium √
- Analisis risiko dan tindak lanjutnya √
- Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab √ √ √ √ √ √ √ √
- Pemantauan penggunaan APD di lab √ √ √ √ √ √ √ √
- Pelaksanaan pemantapan mutu internal √
- Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal √
5 Peningkatan mutu pelayanan obat
- Identifikasi risiko pelayanan obat √
- Analisis risiko dan tindak lanjutnya √
- Pemantauan kebersihan penyediaan obat √ √ √ √ √ √ √ √
6 Peningkatan mutu pelayanan ANC
- Monitoring pelaksanaan prosedur ANC √ √ √
- Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan √
- Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari
√
puskesmas ke rumah sakit
POKJA UKM
1 Peningkatan pencapaian DDTK balita dan Apras
- Melaksanakan sweeping DDTK
2 Peningkatan pencapaian D/S dan Asi eksklusif
- Melaksanakan sweeping
- Melaksanakan penyuluhan ASI Eksklusif
3 Peningkatan cakupan pneumonia balita
- Meningkatkan kerjasama dengan pihak swasta dalam pemantauan kasus
pneumonia
- Melakukan kunjungan rumah pada kasus pneumonia
- Meningkatkan pemberian informasi dan penyuluhan tentang pneumonia
pada keluarga/kader

10 | K e r a n g k a A c u a n P e r b a i k a n M u t u d a n K i n e r j a P u s k e s m a s I b u h
 - Pembinaan ke pustu untuk pemantauan perkembangan kasus pneumonia
4 Peningkatan pencapaian rumah tangga PHBS
- Meningkatkan pelaksanakan penyuluhan tentang PHBS
5 Peningkatan jumlah posyandu Mandiri
- Mencari donatur tetap untuk pengadaan PMT
6 Peningkatan jumlah kelurahan siaga aktif
- Mengaktifkan kembali SMD dan MMD yang didukung oleh tokoh
masyarakat
7 Peningkatan penyuluhan NAPZA
- Melaksanakan penyuluhan pada karang taruna

11 | K e r a n g k a A c u a n P e r b a i k a n M u t u d a n K i n e r j a P u s k e s m a s I b u h
VII. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan
disusun pelaporan tentang hasil hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
Catatan harian pelaksanaan indikator mutu pengukuran kinerja
dilakukan tiap hari. Catatan audit internal dua kali dalam satu tahun
kegiatan .
Catatan peningkatan kemampuan staf dalam mutu pelayanan
dilakukan pada awal tahun dan akhir tahun kegiatan. Pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan dari tiap unit kerja dan pelaporan hasil
pengukuran kinerja tiap unit setiap bulan dilakukan oleh koordinator
unit dan dilaporkan kepada ketua manajemen mutu dan diketahui oleh
kepala Puskesmas.
Pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja oleh ketua
manajemen mutu.

VIII. PENUTUP
Adanya kerangka acuan untuk pelaksanaan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi
tim kendali mutu, dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
terhadap masyarakat dan pasien. Dukungan dari berbagai pihak
termasuk instansi lintas sektoral sangat berperan dalam kesuksesan
program ini.

12 | K e r a n g k a A c u a n P e r b a i k a n M u t u d a n K i n e r j a P u s k e s m a s I b u h