Anda di halaman 1dari 2

SKRINING AWAL TEST KEBUGARAN METODE ROCKPORT

CALON PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA


TAHUN 2018

A. IDENTITAS CALON PESERTA


Nama Lengkap :
TTL, Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
B. SKRINING AWAL DENGAN KUESIONER PAR – Q Revisi 2002
Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
1. Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bahwa anda memiliki
gangguan jantung dan karenanya anda hanya boleh melakukan
aktivitas fisik yang direkomendasikan dokter?
2. Apakah anda merasakan nyeri dada ketika melakukan aktivitas fisik?
3. Dalam sebulan terakhir, pernahkah anda merasakan nyeri dada
ketika anda sedang tidak melakukan aktivitas fisik atau sedang
beristirahat?
4. Apakah anda kehilangan keseimbangan karena dizziness atau
pernahkah anda kehilangan kesadaran?
5. Apakah anda mengalami gangguan pada tulang atau persendian
(misalnya punggung, lutut, atau hip) yang dapat menjadi berat bila
anda mengubah aktivitas fisik yang biasa anda lakukan?
6. Apakah dokter anda saat ini minum atau seharusnya minum obat
yang diresepkan dokter untuk tekanan darah atau gangguan
jantung?
7. Apakah anda mengetahui ada alasan lain sehingga anda sebaiknya
tidak melakukan aktivitas fisik?

C. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITL


Tekanan Darah : Suhu :
Berat Badan :
Nadi :
Tinggi Badan :
Pernafasan :
Surakarta, 6 Januari 2018
Calon Peserta,

( ………………………………………….)