Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Nama Ayah Kandung : ................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................


/ Jurusan

Alamat Sekarang : ................................................................................................................


(lengkap) ................................................................................................................
................................................................................................................

dengan ini menyatakan :


1. Apabila saya telah diterima dan lulus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2018
Kabupaten Tanah Bumbu, saya tidak akan mengajukan PINDAH TEMPAT TUGAS sebelum memiliki
masa kerja 20 (dua puluh) tahun sejak saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanah Bumbu sesuai dengan surat keputusan
pengangkatan menjadi CPNS Kabupaten Tanah Bumbu yang saya terima.
3. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Tanah Bumbu apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang saya sebutkan di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak dalam paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………….,…… ………………..2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan


Orang Tua / Wali

Materai 6000

……………………………………………… ……………………………………..