Bentuk XIII-i

DAFTAR PENYAKIT TENAGA KERJA*)

TRIWULAN KE : ………. TAHUN : …………
NAMA PERUSAHAAN : ………………………………….

Tenaga Kerja yang Terkena Jumlah Rawat

Lama Pengobatan Biaya Pengobatan Keterangan
No Nama Penyakit Lokasi Kerja Sub
Pemegang Kontraktor (hari) (4) (5)
Kontraktor Jumlah Jalan Inap
IUP (1) (2)
(3)
1 2 3 4 5 6 7=(4+5+6) 8 9 10 11 12

Keterangan : ………………………..., ……………..

*) Dilaporkan paling lambat tanggal 10 setelah berakhirnya Triwulan. Kepala Teknik Tambang
*) Penyakit Tenaga Kerja adalah penyakit yang diderita tenaga kerja akibat pengaruh lingkungan kerja tenaga kerja atau pekerjaannya.

Catatan :
(1). Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK), termasuk PKP2B dan KK.
(2). Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP/IUPK/PKP2B/KK. (.............................................)
(3). Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 2.
(4). Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan biaya lain yang termasuk biaya langsung.
dan Biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
(5). Dibubuhkan tempat rujukan yang dituju.