JL. RAYA IMAM BONJOL NO.07 RT.001/06, DS.

KALI JAYA
KECAMATAN CIKARANG BARAT - KABUPATEN BEKASI
TELP.: 021 -89116527 (HUNTING ), FAXC.: 021- 89116528

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Hal lain yang akan dilakukan untuk
11 menyelamatkan pasien seperti: transfusi dan
perluasan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

No. Form:185/MR/IV/18
Hal 1 dari 2
Revisi : 00
 JL. RAYA IMAM BONJOL NO.07 RT.001/06, DS. KALI JAYA
KECAMATAN CIKARANG BARAT - KABUPATEN BEKASI
TELP.: 021 -89116527 (HUNTING ), FAXC.: 021- 89116528

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
Hal lain yang akan dilakukan untuk
10 menyelamatkan pasien seperti: transfusi
dan perluasan tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di tandatangan
atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________)

No.Form:185A/MR/IV/18
Hal 2 dari 2
Revisi : 00