PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jl.Idrus Effendy No 10 Kec.Napabalano Kab. Muna Kode Pos 93654
E-mail:pkmtampo2018@gmail.com

DOKUMENTASI DAN HASIL SMD

No Hari/Tgl Penilaian Pelaksana Hasil

1. SELASA, AKSES PEMBINAAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

06/09/2016
Tempatberobatbilaadakeluarga yang sakit Kader a. Tenagakesehatan: %
b. Tradisional (dukun/alternative): %
c. Diobatisendiri: %
d. Lain Lain : %
Jarakdarirumahkefasilitaskesehatan Kader a. Kurangdari 1 km : %
b. 1-5 km : %
c. 6-10km : %
d. >10 km: %
Saranatransportasi yang digunakan Kader a. Jalan Kaki : %
b. Kendaraanpribadi : %
c. Angkutanumum: %
Jaminankesehatan yang dimiliki Kader a. Jamkesmas : %
b. Iurandanasehatan : %
c. Askes : %
d. Asurans lain : %
e. Tidakpunya : %
2 SELASA, KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI
06/09/2016
Di keluargamempunyaibalitaatauibuhamil Kader a. Ya
b. tidak
Bilamempunyaiibuhamil, rencanatempatmelahirkan a. rumahsakit
b. bidan
c. dukun
d. sendiri/keluarga
Rencanapenolongpersalinan a. Dokter
b. bidan
c. dukun
d. sendiri/keluarga
Frekuensipemeriksaankehamilanpadakehamilanterakhir a. TidakPernah, alasan,………………….
b. 1-3, alasan,…………………………….
c. 4 ataulebih
Gangguankehamilanpadakehamilanterakhir a. Ya,
sebutkan……………………………..
b. Tidak
Penolongpersalinananakterakhir a. Dokter
b. bidan
c. dukun
d. sendiri/keluarga
Di keluarga, apakahpernahterjadikematian ( satutahunterakhir) a. bayi : 1.Ya: % 2. Tidak :
%
b. Balita : 1 Ya: % 2. Tidak:
%
c. Bumil : 1 Ya: % 2. Tidak:
%
d. BuLin : 1 Ya: % 2. Tidak:
%
Di keluarga, apakahpernahterjadi BBLR a. Ya
b. Tidak
Usiaanakterakhir a. 0-5 bulan: %
b. 6-11 bulan: b %
c. 12-24 bulan: %
d. 24-59 bulan: %
Imunisasi yang diperolehanakterakhir a. BCG : %
b. Hep. B : %
c. DPT: %
d. Polio : %
e. Campak : %
f. Lainnya : %
g. Tidaklengkapsesuaiusia : %
Balitaditimbangdalamsetahun (Posyandu/Puskesmas) a. 1-7 kali : %
b. 8 kali ataulebih : %
Dalamkeluarga, adakahbaliraGiziKurang/BGM/Buruk a. Ya : %
b. Tidak: %
Anakdiberi ASI eksklusif a. Ya : %
b. Tidak : %
Usiaanakterakhirdiberi MP ASI a. 6-11 bulan: %
b. 12-24 bulan: %
c. 24-59 bulan: %
Alatkontrasepsi yang di gunakan a. Suntik : %
b. Pil : %
c. Implant : %
d. IUD: %
e. Kondom : %
f. MetodeSteril: %
g. Metode lain : %
Keluargaterbiasasarapanpagi a. Ya : %
b. Tidak: %
Keluargaselalumengkonsumsianekaragammakanan/menu a. Ya : %
seimbang b. Tidak: %
Keluargaselalumenggunakangaramberyodium a. Ya : %
b. Tidak: %
SELASA, SURVAILANCE
06/09/2016

Kepala UPTD Puskesmas Tampo,

WA ODE LISTRIYANTI RAHMAN,S.Kep, Ns

NIP. 19860212 2010 01 2015