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HISTORIA CLíNICA ACADÉMICA

1. INTERROGATORIO: Directo: SI ( ) NO ( ) Nombre y parentesco del informante

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:_________________________________________________


Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad_____________

Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________________


Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio:__________________________________________________________
Calle y número Colonia Delegación política

__________________________________________________________________
Municipio Entidad federativa

__________________________________________________________________
Código postal Teléfono

Estado civil:
Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: __________________Profesión u ocupación:___________________


Religión:__________________________Nacionalidad:______________________

Actualmente:
Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo___________________________________________________

Dirección completa__________________________________________________

__________________________________________________________________
Teléfono particular Domicilio Teléfono donde laboral
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar:
diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías,
enfermedades broncopulmonares, neurológicas y mentales, enfermedades infectocontagiosas,
reumáticas, neoplásicas.

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos,


traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas.),
hospitalizaciones previas.

Antecedentes personales no patológicos:

-Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de nutrimentos por semana, Proporción de


hidratos de carbono, lípidos, proteínas, minerales, vitaminas y agua, traducido en alimentos de
consumo: leche, carne, huevo, verduras, frutas, etcétera)

Habitación: tipo de vivienda Jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda
(número de cuartos y servicios, convivencia, número de personas por habitación, convivencia con
animales, tipo y número); higiene de la
vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individua! o compartido).
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, higiene laboral, exposición
a factores de riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (horario y tiempo laboral, horario de descanso y recreación, deportes y
pasatiempos, vacaciones).

Problemática (laboral o familiar, relaciones interpersonales).

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera)-


Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, globulina gama. anti Rh).
Conocimiento de su enfermedad (enfermedad similar en algún familiar o conocido, información
ce su eniémedad y expectativa de su enfermedad).

Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración,


cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de
embarazos, número de partos, abortos, cesáreas; método anticonceptivos, fecha de última
menstruación, enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, menopausia, climaterio,
Papanicolaou, lactancia materna.

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquídia, poluciones nocturnas, inicio de


VSA, número de parejas, enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, trastornos de la
erección, andropausia.

PADECIMIENTOAC1UAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
Síntoma o molestia principal (semiología. fecha y modo de inicio. causa real o
aparente. evolución. estado actual).

Síntomas o molestias acompañantes (semiología. fecha y modo de inicio. causa real o


aparente. evolución. Estado actual).

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

Terapéutica empleada. Resultados:


INTERROGATORIO POR APARATOS y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia. epistaxis. tos, expectoración, disfonia, hemoptisis,
vómica. cianosis, dolor torácico. disnea, sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,


halitosis, náuseas, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,Ictericia, características de la heces fecales,
diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, esteatorrea, pujo, tenesmo,
prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea


paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, edema.

Aparato renal y urinario: dolor renouretera!, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia. Características del chorro, nictámero, goteo
terminal, edema.
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o
bisexual) número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación,
secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el
periné, enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.

Aparto genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones rnenstruales,


alteraciones de la libido, práctica sexual (homo. hetero o bisexual) número de parejas, método de
protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual. dispareunia, perturbaciones y
alteraciones sexuales; amenorrea, Papanicolaou.

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen


del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios, aumento
o pérdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones;


sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias.
Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis, xerodermia.

Músculo-esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,


disminución del volumen muscular limitación de movimientos, deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales


(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo, mareos.

Órganos de los sentidos: alteraciones da la visión, de la audición, de! olfato, del gusto y del
tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo, sensación de liquido en el oído.

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia),
terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a
situaciones comunes. Irritabilidad, apatía.
Síntomas generales: fiebre. astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso, modificaciones
del hambre. (hiporexia, anorexia. hiperoréxia)

II. EXPLORACIÓN FíSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la


autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste.
Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que
sea pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión,
auscultación, y exploración instrumental.
Signos vitales y somatometría

Pulso:__________ por min. TA:__________ mm.Hg. Temp.__________oC.

Resp-:__________por min Peso:__________Kg Talla:__________mts.

Otros pertinentes:_____________________________
Inspección general: sexo y edad aparentes, estado nutricional, facies, constitución,
conformación, actitud, orientación y lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y
los anexos, cooperación, vestido y aliño, marcha.

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

Ojos:

Oídos:

Nariz:
Boca:

Cuello: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Torax: inspección, auscultación, palpación, percusión

Región precordial:
Glándulas mamarias

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,


halitosis, náuseas, vomito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales,
diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, esteatorrea, pujo, tenesmo,
prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea


paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias, edema.

Musculoesquelético: Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,


disminución del volumen muscular, limitación de movimientos, deformidades
Genitales externos: Inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en
presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.

Tacto vaginal (ídem)

Tacto rectal (ídem)

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,


motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad.

FIN DE LA HISTORIA CLINICA


PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
DIAGNÓSTICOS
Sintomáticos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Signológicos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Sindromáticos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Anatomotopográficos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Fisiopatológicos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología.


Anatomopatológico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Etiológico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Nosológico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Diferenciales:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Integral:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Plan terapéutico
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

Criterios de referencia
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
Nombre del
alumno________________________________________Grupo_________

BIOMETRÍA HEMÁTICA

FECHA Hb Hto CMHG NUMERO DE FORMULA V.S.G


LEUCOCITOS DIFERENCIAL

Química Sanguínea

Fecha Glucosa Urea Creatinina Ácido Colesterol Triglicéridos


úrico y ésteres

Pruebas de Coagulación

Fecha Plaquetas Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo parcial de


sangrado coagulación Protrombina Tromboplastina
Bacteriología

Fecha Examen Resultados


Coprocultivo
Urocultivo
Exudado faringeo
Exudado cerivovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscopico
Inoculación

Micología (seleccione microscopia o cultivo)

Fecha Examen Resultados

Serología

Fecha Examen Resultado


Reacciones
febriles
VDRL
VIH
Otros

Parasitología

Fecha Exámen Resultado

Plasmodio

Coproparasitoscópricos

1 2 3

Raspado perianal

Amiba en fresco
Otros exámenes.

Ficha Examen Resultado


Papanicolaou
Antígeno prostático
Otros

Exámenes de gabinete o imagenología

Fecha Examen Resultado


ECG
EEG
Otros
Radiografía
Tomografía
Ultrasonido
Mastografía
Otros
ANEXO B
AUTOEVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA ACADÉMICA

Completa Observaciones

Si No

1.Interrogatorio

- Ficha de identificación I

- Antecedentes heredofamiliares

- Antecedentes personales
patológicos

- Antecedentes personales no
patológicos

- Antecedentes gíneco-obstétricos

- Antecedentes andrológicos

- Padecimiento actual

- Interrogatorio por aparatos y


sistemas

11.Exploración física

- Signos vitales y somatometría

- Inspección general

- Cabeza

- Cráneo

- Cara

- Ojos

- Oídos

- Nariz

- Boca

- Cuello

- Tórax
- Abdomen

- Extremidaes torácícas, pélvicas y


columna vertebral

- Exploración neurológica

- Genitales externos

- Tacto vaginal

- Tacto rectal

111. Procesamiento de la
información (Diagnósticos)

- Sindromaticos

- Signológicos

- Anatomotopográficos

- Sindromáticos

- Anatornopatológico y/o
laboratorio y/o gabinete I

- Nosológico

- Integral

IV.Pronóstico

V. Plan terapéutico

VI. Criterios de referencia


ANEXO E
GUÍA PARA EL ALUMNO AL PREPARAR LA DISCUSIÓN DE UN CASO
CLÍNICO
La presentación de casos clínicos suple, en el Plan Único, a los temas que se
impartían en el aula y tiene como propósito propiciar que el estudiante desarrolle
el razonamiento clínico. Para preparar el caso clínico se requiere contar con el
expediente clínico o, al menos con la historia clínica del caso.
Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clínico a partir de un
expediente muchos de los datos ya están consignados en éste y dados los
diagnósticos, el manejo, etcétera.
Lo que se trata aquí es que el alumno realice el proceso para:
.Estudiar el tema con la profundidad que requiere el caso.
.Comprender: analizar, sintetizar, razonar e integrar el conocimiento y saber
aplicarlo a la solución de un problema concreto.

La presente guía será usada por el alumno para la preparación de los casos
clínicos que le sean asignados
Por el profesor del curso.

A continuación ampliamos los pasos de la guía:


1. Selección de datos relevantes y signos y síntomas
Obtenerlos de:
.Ficha de identificación. .Antecedentes. Padecimiento actual. .Interrogatorio.
.Exploración física.
Priorizarlos y ordenarlos.
1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder
analizar los datos.
2. Identificar el problema (o los problemas) Ubicar los datos y signos y síntomas
a nivel biológico (morfológico, fisiológico, bioquímico) y si existen implicaciones
psíquicas y sociales.
2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder
clarificar el o los problemas.
3. Elaborar uno o varios diagnósticos hipotéticos (nivel nosológico)
3.1 Aquí es importante jerarquizar los diagnósticos de mayor a menor
probabilidad y fundamentarlos con los conocimientos adquiridos (diagnósticos
diferenciales).
4. Probar las hipótesis diagnósticas
4.1 Para esto es necesario:

 Aplicar los conocimientos adquiridos previamente.

 Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabinete que puedan confirmar


con mayor sensibilidad y especificidad el o los diagnósticos se espera
obtener de esas pruebas que confirmarían el diagnóstico y porqué.

 Si la prueba es de tipo terapéutico. Fundamentar en base a la farmacología,


la fisiología y bioquímica, el uso del tratamiento empleado.

4.2 Si no se confirma el diagnóstico, es necesario volver a los diagnósticos


diferenciales y obtener mayor información.

5. Plan de manejo
Describir y fundamentar un plan de manejo integral del paciente, según el caso:

 Terapéutica: médica y/o quirúrgica.


 Manejo psíquico. .Manejo social.
 Rehabilitación (si lo requiere).

6. Pronóstico
Basado en los datos disponibles, establecer el pronóstico para la vida, el órgano y
la función.