PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAGOI BABANG
JL. DWI KORA NO. JAGOI BABANG

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO.445/ /PKM-JB

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Pada Puskesmas Jagoi Babang
menerangkan bahwa :
Nama : URAY AZLINA HIDAYAT
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln.Pangeran Cinata, Desa Raja, Kec.Ngabang,
Kab.Landak

Bahwa yang namanya tersebut diatas sedang hamil anak ke 2 (dua) dan periksa di
Puskesmas Jagoi Babang dengan HPHT 13 Juni 2016 dan HPL 17 Maret 2017.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jagoi Babang, 30 Januari 2017

Pemeriksa

RINI MARDIATI,A.Md.Keb
NIP.19881114 201001 2 007
 SURAT KETERANGAN
NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Pada Puskesmas Jagoi Babang
menerangkan bahwa :
Nama : SESELIA
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :C
Alamat : Ledo Lestari 1 Divisi II

Bahwa yang nama nya tersebut diatas sedang sakit dengan diagnosa ISPA dan Sedang
menjalani Pengobatan di Unit Rawat Inap Puskesmas Jagoi Babang dan membutuhkan
waktu istirahat selama 3 ( tiga ) hari dari tanggal 03 Juni 2016 sampai dengan 05 Juni
2016
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk
sebagaimana mestinya.

Jagoi Babang, 02 Juni 2016

Pemeriksa

STEPANUS HENDRA
...................................................................
NIP./ NRPTT : 19800915 200502 1 002