INFORMED CONSENT

ARAFAT DENTAL CARE

No. SIP : 503 / 008 / 2017

Alamat Praktek : Jl. Letkol BB Jalal,DesaPantai Perak, KecamatanSusoh, Aceh Barat Daya

Nama : _______________________ NO. RM : ____________________________

Tgl Lahir / Umur : _______________________ Alamat : ____________________________

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi *)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2
Nama dan tujuan tindakan
3 Alternatif tindakan lain dan
masing-masing resikonya
4 Resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6
Perkiraan biaya tindakan
7
Lain – lain
TTD Pemberi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan Informasi
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas
yang memberikan informasi/tindakan)**)
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Pasien/Keluarga *)
saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : _______________ Umur : ____tahun, Pria/Wanita,
Alamat : _____________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
________________________________ terhadap saya / __________________________ saya bernama :
________________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
_____________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran/Kedokteran Gigi bukanlah ilmu pasti, maka
saya tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Susoh, ___________________ Pukul : _________WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( ____________________ ) ( _____________________ ) ( ______________________ )