Anda di halaman 1dari 2

RSMH Palembang

No Med.Rec :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
ASSESMEN AWAL Jenis kelamin :
RAWAT JALAN
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Tanggal Kunjungan : Pukul :
Klinik :
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat / bidan )
Kesadaran : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / koma
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya: ......................
Tekanan darah : ........... mmHg ; Nadi : .......... x / mnt ; Suhu :............ oC ; Pernafasan: ........... x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ................ cm Berat Badan : ............... Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ...........
ALERGI
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________

ANAMNESIS ( diisi oleh dokter )


Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat operasi) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan/tahun)

Alat implant: Ya / Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : ( termasuk penyakit keturunan dan menular ) ( diisi oleh dokter )

SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat / bidan )


Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak
□ Ya, Lokasi: .................................................... skala ........
Durasi : □ Akut □ Kronik
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus nyeri : .....................................................................
Kapan terjadinya nyeri : ........................................................
Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □ Mencengkeram □ Melilit
□ Menjalar □ ...................................
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat / bidan )
a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b.Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya
Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia )
KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
Keluhan ; □ Tidak ada □ Mual / muntah □ Gangguan mengunyah □ Gangguan menelan □ ......................................
Rasa haus berlebihan: □Ya □ Tidak ; Mukosa Mulut : □ Kering □ Lembab
Turgor Kulit : □ Elastis □ Tidak elastis; Edema : □ Ya □ Tidak
DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Sedih ...................................
Riwayat Trauma psikis : Tidak Ada Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan
Tindakan Kriminal, ....................................... ....................................
Hambatan sosial, ekonomi : Tidak Ada, ........................................
PEMERIKSAAN MULTI ORGAN (Pemeriksaan organ yang terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS MEDIK

INSTRUKSI AWAL

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN ( diisi oleh Perawat )

KEBUTUHAN EDUKASI ( diisi oleh Perawat )


Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa .............................. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya
Edukasi yang dibutuhkan : .................................................................................................................................
KELANJUTAN ( diisi oleh dokter )
Kontrol ulang : Tidak Ya, tanggal ___________________
Masuk ruang rawat inap : Tidak Ya, di ruang ___________________
Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :
DPJP yang melakukan pengkajian PPDS yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)