BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri pungung bawah merupakan suatu keluhan yang dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari bagi penderitanya.Salah satu penyebab terjadinya nyeri
pinggang bagian bawah adalah hernia nucleus pulsosus (HNP), yang sebagian
besar kasusnya terjadi pada segmen lumbal.Nyeri punggung bawah merupakan
salah satu penyakit yang sering di jumpai masyarakat.
Nyeri penggung bawah dapat mengenai siapa saja, tanpa mengenal jenis
umur dan jenis kelami.Sekitar 60-80 % dari seluruh penduduk dunia pernah
mengalami paling tidak satu episode nyeri punggung bawah selama hidupnya.
Kelompok studi nyeri (pokdi nyeri) PORDOSSI (Persatuan dokter spesialis saraf
Indonesia)melakukan penelitian pada bulan mei 2002 di 14 rumah sakit
pendidikan, dengan hasil menunjukan bahwa kejadian nyeri punggung bawah
meliputi18,37% di seluruh kasus nyeri ditangani. Nyeri pinggang bawah hanyalah
merupakan suatu symptom gejala, maka yang terpenting adalah mengetahui faktor
penyebabnya agar dapat diberikan pengobatan yang tepat.Pada dasarnya
timbulnya rasa sakit tersebut karena tekanan susunan saraf tepi daerah
pinggang.Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan
jaringan sekitarnya. Maka dari itu, dibutuhkan asuhan keperawatan HNP yang
sesuai sehingga proses penyembuhan klien dengan HNP dapat maksimal.
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, akan sering menimbulkan berbagai
keluhan. Dan yang paling banyak adalah keluhan yang timbul pada pinggang
Aktivitas yang bisa memicu timbulnya keluhan pada pinggang misalnya saat
mengangkat benda yang berat dengan posisi yang salah atau membungkuk,seperti
kuli bangunan. Jika berlangsung pada jangka waktu yang lama dan berulang, akan
menimbulkan keluhan pada pinggang bawah yang biasa disebut nyeri pinggang
bawah. Nyeri yang dirasakan dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler
atau keduanya.
Hal ini dapat disebabkan oleh struktur anatomi dari lumbal, dimana korpus
dari vertebra yang besar, diskus vertebra yang besar.Pada vertebra lumbalis, Facet
pada bidang sagital, sehingga gerakan yang terjadi pada lumbal adalah fleksi dan
ekstensi sehingga beban pada facet berat.
Semua struktur yang terdapat dibagian belakang bawah tubuh merupakan
struktur yang peka terhadap rangsangan nyeri ,sehinnga 2 gangguan gerak atau
pun iritasi pada struktur ini dapat menimbulkan gejala nyeri pinggung bawah
salah satu diantaranya karna mekanisme gerak hernia nucleus pulposus (HNP).
Pria dan wanita memiliki risiko yang sama dalam mengalami HNP,
dengan umur paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan
penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah
45 tahun.
HNP sering terjadi pada daerah Lumbal4-Lumbal 5 dan Lumbal 5- Sacrum
1 dimana kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat beban.Insiden Hernia Lumbo Sakral lebih
dari 90% dan Hernia cervical 5-10%.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) ialah jebolnya nukleus pulosus kedalam
kanalis vertebralis akibat degeneratif annulus fibrosus korpus vertebra, yang
mengakibatkan HNP pada tingkat lumbosakral yaitu gaya yang menekan pada
discus ketika mengangkat benda dalam posisi membungkuk.
HNP kependekan dari Hernia Nucleus Pulposus, suatu gangguan akibat
merembes atau melelehnya (hernia) lapisan atau bantalan permukaan ruas tulang
belakang (nucleus pulposus) dari ruang antar ruas tulang (discus intervertebralis).
HNP Pada bagian lumbal, 95% herniasi diskus terjadi pada L5 – S1 atau L4 – 5
kira – kira 4 % terjadi pada L3 – 4 dan hanya 1% pada L2 – 3 dan L1 – 2.
HNP Lumbal (Hernia Nukleus Pulposus lumbal) yaitu : terdorongnya
nucleus pulposus suatu zat yang berada diantara ruas-ruas tulang belakang sekitar
lumbal biasanya Lumbal 4, lumbal 5 dan sacral 1, kearah belakang baik lurus
maupun kearah kanan atau kiri akan menekan sumsum tulang belakang atau
serabut-serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang sangat
hebat. Hal ini terjadi karena ruda paksa (trauma/kecelakaan) dan rasa sakit
tersebut dapat menjalar ke kaki baik kanan maupun kiri (iskhialgia). Adapun
sebab lain yang perlu kita perhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan lain-
lain. Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.

2.2 Anatomi Fisiologi

a. Tulang
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah
tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal
dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan
koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan
koksigeus. Diskus intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus
vertebrae.Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang
belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.
Lumbal tersusn atas lima vertebra yang masing – masing ruas dipisahkan
oleh adanya discus intervertebralis, vertebra pada regio ini ditandai dengan
korpusnya yang besar, laminya besar dan kuat korpusnya jika dilihat dari atas
tampak seperti ginjal dan foramen vertebranya bervariasi mulai dari oval (VL1)
sampai (VL5).
Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior.Pada
sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga
gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi
kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan
gerakan ke lateral berputar.

b. Discus
Discus adalah bantalan sendi yang terletak diantara tulang sebagai pelindung
untuk mengatasi beban kejut dan melindungi tulang dari pergesekan. Discus
terletak diantara dua corpus vertebra, terdiri dari :
 Nukleus pulposus
 Bagian tengah diskus yang bersifat semi gelatin nukleus ini mengandung
berkas – berkas serabut kolagen sel – sel jaringan penyambung dan sel – sel
tulang rawan.Berfungsi Sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang
berdekatan dan Pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh darah.
 Anulus Fibrosus
Terdiri atas cincin – cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus
pulposus. Befungsi memungkinkan gerakan anatar kopus bertebra (disebabkan
oleh struktur spinal dan serabut – serabut untuk menopang nukleus pulposus
meredam benturan
Kandungan air diskus ber < bersamaan dengan bertambah dengan bertambahnya
usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada orang lanjut usia) serabut –
serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi

c. Persendian dan ligament

Persendian adalah tempat pertemuan antara tulang yang satu dengan yang
lainnya, persendian terdiri dari : 1) Synovial joints (joint capsule), 2) superior and
inferior facet joint, 3) cartilaginous joints, 4) intervertebral disc and
superior/inferior vertebral bodies. Masing – masing segmen memiliki mobilitas
yang kecil, tetapi secara keseluruhan memungkinkan mobilitas yang besar.
Ligamentnya terdiri dari :
 Supraspinosus ligament ( menempel pada processus
spinosus).
 Interspinosus ligament (terdapat diantara processus spinosu
dan menghambat gerak fleksi dan rotasi.
 Ligamnet flavum (menghubung antar lamina yang
berdekatan serta memperkuat facet joint)
  Longitudinal anterior ligament
 Longitudianal posterior ligament
 Intertransversum ligamen

c. Myologi (Otot)
Pada semua otot rangka dikenal dua perlengketan otot, yaitu origo dan
insersio. Pada anggota badan origo terletak di proksimal pada tulang yang kurang
bergerak dan tidak akan berggerak pada waktu otot berkontraksi.
Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.
Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif
mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M.
sacrospinalis, M. intertransversarii dan M. interspinalis.
Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus
eksternus abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M.
rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas minor.
Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas
mayor dan minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversari.
Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi
menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh
berdiri.
Pada penderita HNP lumbal, nyerinya menjalar hingga ke tungkai
sehingga berpengaruh juga pada otot – otot ekstremitas bawah yaitu : M.
quadriceps femoris, M.hamstring dan M. gastrocnemius.

d. Persarafan
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang
terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang
saraf cervical, 15 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf
sacral, 1 pasang saraf cogsigeal.
Nervus ischiadicus terdiri atas nervus yang terpisah didalam satu selubung, yaitu
nervus peroneus communis dan nervus tibialis.Nervus femoralis merupakan
cabang yang terbesar dari fleksus lumbalis. Nervus ini berasal dari tiga bagian
posterior fleksus, yang asalnya dari nervus lumbalis kedua, ketiga dan keempat,
munculnya dari tepi lateral M. psoas tepat diatas ligamentum pouparti dan
berjalan turun dibawah ligamentum ini memasuki trigonum femoral pada sisi
lateral arteri femoralis.

4. Etiologi
Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan
untuk terjadinya herniasi.Banyak kasus bersangkutan dengan trauma sepele yang
timbul dari tekanan yang berulang. Tetesan annulus atau titik lemah tidak
ditemukan akibat dari tekanan normal yang berulang dari aktivitas biasa atau dari
aktifitas fisik yang berat, faktor resiko timbulnya HNP : 1) faktor resiko yang
tidak dapat diubah ; umur, jenis kelamin, Riawat cedera punggung atau HNP
sebelumnya. 2) faktor resiko yang dapat diubah ; pekerjaan dan aktivitas, olahraga
yang tidak teratur, berat badan berlebihan, batuk lama dan berulang.
Beberapa faktor tampaknya mempengaruhi terjadinya hernia nukleus
pulposus.Merokok merupakan faktor resiko dalam epidemiologi herniasi diskus
limbal telah diketahui dapat menurunkan tekanan oksigen secara dramatis dalam
discus yang avascular, kemungkinan akibat efek vasokontriksi dan efek reologik
pada darah. Herniasi discus lumbal dapat disebabkan oleh batuk kronik dan
tekanan lain pada discus. Sebagai contoh duduk tanpa penyangga lumbal
menyebabkan peningkatan tekanan pada discus, dan mengemudi juga merupakan
faktor resiko akibat resonasi 5Hz dari getaran kopling yang berasal dari jalanan
sampai ketulang belakang.Seseorang yang mengemudi dengan jumlah signifikan
memiliki masalah tulang belakang yang meningkat.Supir truk memiliki resiko
tambahan masalah tulang belakang dari mengangkat selama bongkat muat, yang
sayangnya dilakukan setelah mengemudi berkepanjangan.
Nyeri pada hernia discus sering dari pemakaian sehari – hari tulang
belakang.Namun HNP juga dapat terjadi akibat cedera / trauma. Pada discus yang
sehar, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan
kesegala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi
fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke
annulus secara asimetris akibatnya bila terjadi cedera atau robekan pada annulus.
Herniasi diskus dapat terjadi perlahan – lahan, berminggu – minggu atau berbulan
– bulan hingga mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan, atau
nyeri dapat terjadi tiba – tiba akibat cara mengangkat yang tidak benar atau
gerakan berputar yang memperparah kelemahan discus.
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1 kemudian pada C5-C6 paling
jarang terjadi pada daerah thoracal, sangat jarang terjadi pada anak – anak dan
remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. HNP terjadi
karena proses degenaratif discus intervertebralis.

5. Patofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago
yang mempunyai kandungan air yang tinggi.Nukleus pulposus bergerak, cairan
menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan
annulus fibrosus.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada
dalam bungkusan dura.Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral.Bilamana
tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.Salah satu
akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais
adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu
bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya
robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau
hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu
dan trauma berikutnya saja.
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.Perkembangan
pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nukleus.Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti
mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan
gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa
bulan maupun tahun.Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya
mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan
nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura.Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral.Bilamana
tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh
karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis
lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami
lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.Diskus
Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan
diantara tubuh vertebra.Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam
satu kapsul.Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus
pulposus.HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.(Brunner & Suddarth,
2002).
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang
terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh
anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan
pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah
lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi.Hal ini biasa
berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang
berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat
tekanan yang berlebihan (berat).Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah
lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya
jarang terjadi.HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi
dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di
bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis.Menjebolnya
sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto
roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl.Robekan sirkumferensial dan
radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya
nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau
kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai
khokalgia atau siatika.
HNP terbagi atas beberapa tingkatan : 1) Hernia Nukleus Pulposus Sentral ; tanda
dan gejala bila terjadi disentral HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid,
parestesia dan retensi urine. 2) Hernia Nukleus Pulposus Lateral ; rasa nyeri
terletak pada punggung bawah, ditengah – tengah abtra pantat dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan dan nyeri
sepanjang bagian belakang ( laseque positif ).
Menurut lokasi penonjolan Nukleus Pulposus, terdapat 3 tipe HNP yaitu central,
posterolateral dan lateral foraminal.
Beberapa grade HNP berdasarkan pemeriksaan MRI, yaitu : 1) Protuded
intervertebra disc ; penonjolan nukleus kesatu arah tanpa disertai ruptur dari
annulus fibrosus. 2) Proalapsed intervertebra Disc ; nukleus pulposus berpindah
tempat tapi belum keluar dari lingkungan annulus fibrosus. 3) Ekstrured
intervertebra Disc ; sebagian dari nukleus pulposus keluar dari serat – serat
annulus fibrosus. 4) Sequestered intervertebrae Disc ; nukleus pulposus telah
keluar menembus ligamentum longitudinale posterior.(Magee 1987)

6. Tanda dan Gejala klinis

Faktor – faktor yang menyebabkan timbulnya HNP Lumbal ialah : 1) Aliran darah
ke diskus berkurang, 2) Beban yang berat, 3) Ligamentum longitudinalis post
menyempit.
Tanda dan gejala klinis pada HNP lumbal ialah :
– Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai
beberapa tahun) nyeri menjalar sesuai dengan distribusai saraf skhiatik
– Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantra +
menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ketungkai bawah
– Nyeri bertambah hebat karna pencetus seperti gerakan – gerakan pinggang
batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri
berkurang bila di buat istirahat berbaring.
– Penderita sering mengeluh kesemutan (parosthesia) atau baal bahkan
kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persyaratan yang trlibat.
– Nyeri bertambah bila ditekan daerah L5 S1 (garis antar dua krista liraka)
Dapat disipulkan, tanda gan gejala yang dialami oleh penderita HNP lumbal pada
umumnya adalah :
1. Nyeri menjalar ke tungkai
1. Spasme otot – otot paravertebrae
2. Keterbatasan LGS lumbal
3. Mengganggu mobilitas spine
4. Mempengaruhi pola jalan (gait) menjadi kaku dan susah payah

8. Komplikasi & Prognosis

Jika penderita yang mengalami HNP tidak segera mendapatkan penanganan, maka
akan mengakibatkan komplikasi seperti kiposis dan lordosis (Evelyn, 2002).
Kelainan nyeri punggung bawah HNP ini prognosisnya kurang baik karena kalau
tidak ditangani secara cepat proses penyakitan akan berkepanjangan menjadi
ischialgia, tetapi bila ditangani dengan baik pasien bisa sembuh.

9. Problematika Fisioterapi
Problematika fisioterapi yang dihadapi oleh penderita HNP adalah berkaitan
dengan impairment, fungtional limitation dan participation restriction.
Impairment adalah problematika yang menjadi penyebab tidak dapat
dilakukannya gerak yang normal oleh pasien pada kondisi ini yang menjadi
masalah impairment adalah (1) adanya nyeri punggung bawah dan menjalar
sampai ke tungkai, (2) adanya penurunan kekuatan otot, (3) adanya keterbatasan
LGS pada Trunk.
Fungtional Limitation atau keterbatasan dalah masalah aktifitas keseharian
penderita HNP dapat berupa (1) nyeri saat berjalan, (2) nyeri pada saat aktifitas
jongkok, (3) tidak bisa melakukan aktifitas yang berat seperti mengangkat dan
lain sebagainya.
Participations restrictons adalah masalah yang banyak dijumpai dilingkungan
sehari – hari yang berhubungan dengan pekerjaan dan hobby.
kkk