Anda di halaman 1dari 4

1

2
3

Pablo Antileo
Hernández
Insuficiencia cardiaca Medicina Interna
Pontificia Universidad Católica
aguda (ICA) de Chile
20 de Marzo 2012

Importancia
epidemiológica
Diagnóstico
Pilares del manejo de la
ICA (foto)
Generalidades de
inótropos

Comienzo o cambio brusco en signos y síntomas de


Insuficiencia cardiaca que requiere una terapia urgente

La ICA es una causa frecuente La mortalidad intrahospitalaria que implica también un


de hospitalización, debido en en esta revisión fue de 4,5% y correlato pronóstico considera la
parte a la alta prevalencia de la puede llegar a ser de hasta un presión arterial de ingreso:
enfermedad llegando en EEUU 60% en paciente con shock pacientes hipertensos, normotensos e
a 5,8 millones equivalente a 2% cardiogénico. La mortalidad a hipotensos. Los pacientes
población. Su incidencia es de los 6 meses puede llegar a un hipertensos se presentan con un
550.000 al año y significa 658 30% y la readmisión es del 50% cuadro más brusco, son en
mil consultas en Servicios de en el mismo periodo. general hiperadrenégicos,
Urgencia al año. conservando buena fracción de
El espectro de presentación de eyección y responden
En el año 2004 se publica en la la ICA es amplio, incluyendo el rápidamente a las medidas
revista Médica de Chile una Edema pulmonar agudo que es iniciales.
revisión de 372 pacientes con una emergencia médica. Son
diagnóstico de ingreso de IC factores de mejor pronóstico la Múltiples condiciones pueden
descompensada de 14 centros existencia de HTA al ingreso. descompensar una IC
del país. La edad promedio fue preexistente , siendo a nivel
de 69 años, con prevalencia de Existen múltiples clasificaciones
HTA de 69%, DM de 35% y de ICA que considera
antecedentes de IAM en 22% factores fisiopatológicos,
de los casos. Se excluyen de la además de manejo y
revisión pacientes que ingresan pronóstico.
con el diagnóstico de SCA.
Una clasificación práctica y

PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL


Fue identificados en porcinos en 1988, secretado por las aurículas y
los ventrículos en respuesta a la distención de sus paredes. Actúa
aumentando el GMP cíclico produciendo vasodilatación, nutriereis,
inhibición de la renina y aldosterona. También modulan su secreción
otras sustancias a nivel endocrino, paracrino y autocrino como la
endotelina, angiotensina y glucocorticoides. En el esquema se grafica el
clivaje del pro BNP, el clearence y lugar de acción de su forma activa.
1
2

Insuficiencia cardiaca aguda 2

DIAGNÓSTICO
Los antecedentes son clave en el
diagnóstico, la IC previa (LR 5.8) es un
factor importante a considerar así como
la presencia de Disnea Paroxísrica
nocturna . La ausencia de Disnea de
esfuerzo tiene un LR (-) de 0,45.

Al examen físico son importante la


presencia de aumento de la presión
venosa yugular que tiene un LR de 5.1 y
la presencia de tercer ruido con un LR de
51, per tiene menor sensibilidad y su El enfoque diagnóstico requiere la conjunción
detección es operador dependiente. de varios hallazgos clínicos e interpretarlos de
acuerdo al contexto del paciente y ninguno de
La radiografía de tórax es un examen
ellos de por sí da certeza del diagnóstico
esencial en la evaluación de los pacientes
con sospecha de ICA. La presencia de local la falta de adherencia al éste último outcome y tendencia a
congestión venosa pulmonar y edema tratamiento la causa principal de disminuir la mortalidad. No hay
descompensación. En la revisión diferencias cuando se comparan
intersticial aumentan 12 veces la
nacional destaca también que la ambas modalidades.
posibilidad de una ICA. La cardiomegalia causa no es identificable en casi
también es un hallazgo importante sobre un cuarto de los pacientes que El uso de presión positiva
todo en pacientes con antecedente de ingresaron por ICA. permite un aumento de la
enfermedad pulmonar previa. capacidad residual funcional
Tratamiento pulmonar y disminución de la
Los péptidos natriuréticos se han pre y pos carga permitiendo
El enfoque inicial del manejo de mejorar la función cardiaca.
empleado es diferentes escenarios la IC debe considerar el estado Debe evaluarse la estabilidad
clínicos por su utilidad diagnóstica. hemodinámico del paciente en hemodinámica y las
Existen diversos ensayos que lo han primera instancia. Es así como contraindicaciones generales de
evaluado en departamentos de urgencia pacientes con hipotensión VMNI.
concluyendo algunos puntos de corte marcada debe considerarse el uso
para su utilidad, es así como los niveles de drogas vasoactivas de entrada Se prefiere uso de presión de
(figura derecha arriba pág. 3). soporte en pacientes más graves,
de BNP de100 pg/ml tienen un VPP de
con hipercapnia y pH bajo 7,25.
79% y un VPN de 89%. El NT-Pro BNP El aporte de oxígeno debe Los valores de presión promedio
que es el producto inactivo del clivaje del realizarse sólo a pacientes que usados en CPAP son de 8 a 10
pro BNP con valores menores a 300 presentan hipoxemia logrando cmsH2O y en modalidad BPAP
pg/ml tiene VPN de 99%.
una saturación de O2 mayor a se comienza con IPAP de 10 a
95%. 12 cm2 de H20 y EPAP de 5 cms
Existe una revisión sistemática de
En pacientes con Edema de H2O.
trabajos hetrogéneos que evalúa la pulmonar agudo el manejo con Actualmente existe evidencia que
utilidad del BNP en servicios de urgencia Ventilación mecánica no invasiva descarta mayor incidencia de
que concluye que su utilidad es es de primera línea y debe Infarto agudo al miocardio en
moderada. Su interpretación debe ser instaurarse precozmente. El uso pacientes que utilizan VMNI.
en conjunto con otros hallazgos y de modalidad CPAP a
teniendo en cuenta factores que alteran
demostrado disminución de la El uso de vasodilatadores es la
mortalidad y de la necesidad de terapia de regla en pacientes con
su secreción como la edad, la
intubación y la modalidad BPAP ICA. De be usarse con cautela
constitución física, entre otras. tiene resultados significativos en
4
3

Insuficiencia cardiaca aguda 3

en pacientes con presiones forma seriada. No se ha


sistólicas límite. La nitroglicerina demostrado diferencias
es la droga más usada y es de significativas en la modalidad de
elección en pacientes con uso entre bolos e infusión
Síndrome coronario agudo. Su continua, aunque se recomienda
efecto adverso más frecuente es la ésta última por presentar menos
cefalea y no tiene dosis máxima riesgo de efectos adversos.
aunque en general no se usa sobre
200 ug/min. El nitroprusiato de La ultrafiltración es una medida
sodio tiene la particularidad de de segunda línea y no ha logrado
BIBLIOGRAFÍA (figuras)
producir mayor vasodilatación demostrar diferencias
significativas en ensayos clínicos 2009 focused update incorporated into the
arterial por lo que es de ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis
preferencia en pacientes con en comparación con diuréticos. and Management of Heart Failure in Adults.
emergencia hipertensiva. El Está indicado en pacientes con Abraham and cols.
Circulation:2009;119(14):e391.
neseritide que es un péptido resistencia a diuréticos o falla
natriurético recombinante con renal significativa logrando mejor ESC Guidelines for the diagnosis and
manejo de volumen y menos treatment of acute and chronic heart failure
propiedades casi idénticas al BNP 2008. ESC Committee for Practice
no ha demostrado tener mayor alteración delectrolítica. Guidelines. Eur Heart: 2008;29(19):2388.
beneficio clínico y en un ensayo
Los beta bloqueadores no deben Non-invasive ventilation. Josep Masip. Heart Fail
randomizado produjo mayor Rev: (2007) 12:119–124.
suspenderse en pacientes estables
incidencia de hipotensión.
y debe considerarse fuertemente Does This Dyspneic Patient in the Emergency
Department Have Congestive Heart Failure?
Los diuréticos también son parte su indicación previo al alta en Charlie S. Wang, MD. JAMA: October 19,
fundamental en el manejo de la pacientes ya compensados. 2005—Vol 294, No. 15

ICA y es la droga más usada en la Association Between Performance Measures and


Los inótropos están indicados en
práctica clínica. Su uso está Clinical Outcomes for Patients Hospitalized With
estados de hipoperfusión y Heart Failure. Gregg C. Fonarow, MD and cols.
determinada por la sobrecarga de
relativa hipotensión . Se debe JAMA: January 3, 2007—Vol 297, No. 1
volumen por una parte y debe
asegurar que el paciente presente Management of acute decompensated heart
evitarse ante escenarios de
aumento de las presiones de failure. Larry A. Allen, Christopher M. OʼConnor.
hipotensión. Sus efectos adversos CMAJ: March 13, 2007
llenado para su uso. En estados
más relevantes con las alteraciones
de hipotensión marcada debe Meta-analysis: Noninvasive Ventilation in Acute
hidroelectrolíticas y la disfunción Cardiogenic Pulmonary Edema. Cui-Lian Weng
iniciarse vasopresores que pueden
renal que deben controlarse en asociarse al uso de inótropos.
and cols, Ann Intern Med. 2010;152:590-600.

Solicitar bibliografía: pablo.antileo@gmail.com

LA IC aguda es una causa frecuente de hospitalización y morbimortalidad.

La causa más frecuente de descompensación es la falta de adherencia al tratamiento..

En el enfrentamiento inicial es crucial la solución de la causa de base.

La VMNI es la única intervención reciente que ha significado un beneficio en mortalidad

Anda mungkin juga menyukai