Enfoque Multidisciplinario del Tratamiento

del Paciente con Dolor Crónico

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Multimodal Treatment
of Chronic Pain
de
Dale R, Stacey B
integrantes del
Harborview Medical Center, Seattle, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Medical Clinics of North America
100(1): 55-64, Ene 2016

Se analizan los diferentes enfoques terapéuticos del dolor crónico,

incluidas las medidas farmacológicas, el apoyo psicológico
y las opciones invasivas, así como la evidencia al respecto, su relación
costo-beneficio y el impacto en el sistema de salud.

Introducción les para una recuperación exitosa. La elección cuidadosa de

El dolor crónico de diversos tipos impacta en la calidad de
vida del paciente, así como en los costos económicos y so-
ciales asociados con este cuadro. Si bien existen numerosas y
variadas opciones terapéuticas, todas ellas presentan efectos
adversos y hasta complicaciones vinculadas.
El objetivo del tratamiento del dolor crónico es provocar
en el paciente una reducción prolongada y significativa de su
sintomatología, con una mejoría concomitante en su capaci-
dad funcional, laboral y la calidad de vida relacionada con su
salud. Asimismo, los efectos adversos deben ser considera-
dos y la relación costo-beneficio de la terapéutica analizada
en detalle.
Dada la complejidad de este cuadro y de los objetivos te-
rapéuticos, el enfoque multidisciplinario se impone sobre la
elección de una opción aislada. En este sentido, además de
las opciones farmacológicas, el tratamiento puede incluir
rehabilitación física, cambios en el estilo de vida, terapia
psicológica y abordajes invasivos y quirúrgicos. Si bien la
combinación de alternativas terapéuticas es el enfoque más
utilizado, la evidencia acerca del tratamiento multidisciplina-
rio del dolor crónico es escasa. Se revisó en este artículo las
diferentes formas de tratamiento y su combinación para el
paciente con esta complicación.
 
Tratamiento farmacológico
El tratamiento con un fármaco aislado no es en general
eficaz para aliviar el dolor, por lo que la combinación de
medicamentos es de práctica habitual. En la elección de la
combinación farmacológica es clave encontrar el equilibrio
entre eficacia y un perfil de seguridad y efectos adversos
aceptable. Habitualmente se considera que el beneficio de
un tratamiento farmacológico para el dolor es significativo
cuando el paciente experimenta una reducción del 30% de
sus síntomas.
Muchos de los agentes farmacológicos utilizados para
tratar el dolor crónico son depresores del sistema nervioso
central, dado que parte de la fisiopatología del dolor cróni-
co se asocia con hiperexcitabilidad y sensibilidad neuronal
exacerbada. Sin embargo, al deprimir el sistema nervioso
estos medicamentos pueden afectar la energía, la memoria
y la capacidad funcional y de ejercicio del paciente, crucia-
la combinación farmacológica permitirá potenciar el efecto
analgésico y minimizar los efectos sedativos.
En esta necesidad de encontrar la combinación farmacéu-
tica con la mejor relación costo-beneficio cobra importancia,
también, identificar la fisiopatología del dolor. En pacientes
en los que, por ejemplo, en el mecanismo del dolor participe
el sistema nervioso pero también un proceso inflamatorio, el
tratamiento apuntará específicamente a cada uno de estos
componentes. Varias combinaciones han sido estudiadas en
las formas comunes de dolor crónico, pero existe una necee-
sidad de identificar las combinaciones de primera línea para
los diversos tipos de dolor crónico.
El dolor neuropático es aquel causado por una lesión o
enfermedad en el sistema somatosensitivo, ya sea de origen
central o periférico. Una de las opciones estudiadas para este
cuadro es la combinación de gabapentanoides junto con an-
tidepresivos tricíclicos o analgésicos opioides, todos fárma-
cos que actúan sobre el sistema nervioso pero de mecanismo
diferente. Varias otras combinaciones demostraron eficacia
superior a la de cada uno de los fármacos en forma aislada;
sin embargo, los estudios fueron realizados con seguimiento
breve y escaso poder estadístico.
El tratamiento combinado en el dolor secundario a la artri-
tis también ha sido estudiado, con evidencia de eficacia del
tramadol sumado al paracetamol u otros antiinflamatorios
no esteroides. Sin embargo, en la revisión de estos trabajos
también fueron halladas fallas de diseño y conflictos de in-
terés.
La lumbalgia crónica es uno de los más comunes en este
grupo, de origen neuropático y nociceptivo. La combinación
de paracetamol con opioides demostró cierta eficacia, pero
los datos al respecto son de calidad deficiente.
Finalmente, la fibromialgia es una causa frecuente de
dolor crónico. De origen neuropático central, se caracteri-
za por dolor difuso y generalizado acompañado de fatiga,
trastornos del sueño, la memoria y el comportamiento. Se
han estudiado combinaciones de tramadol con paracetamol,
ciclobenzaprina con fljuoxetina, pregabalina con quetiapina
o trazodona y fluoxetina junto con amitriptilina. Con fallas
de diseño y resultados inconclusos, es necesario obtener más
información para guiar la terapéutica en esta afección.
 En conclusión, la elección de la combinación farmacéutica
debe ser precedida de una cuidadosa evaluación de los sín-
tomas y la fisiopatología del dolor con el fin de optimizar la
eficacia y minimizar los efectos adversos.
 
Tratamiento psicológico
El dolor crónico se acompaña habitualmente de trastornos
del sueño, del comportamiento y de la relación y adaptación
social, por lo cual el apoyo psicológico juega un papel esen-
cial en el enfoque terapéutico multidisciplinario. La terapia
orientada a lo cognitivo y al comportamiento es la primera
línea en este enfoque, focalizada en la adaptación social y el
desarrollo de la capacidad del paciente de manejarse por sí
mismo. Sin embargo, la evidencia en este campo ha demos-
trado un beneficio modesto en la mejoría de la funcionalidad
y la calidad de vida del paciente.
La eficacia de la combinación de terapia cognitivo con-
ductual asociada con tratamiento farmacológico ha sido de-
mostrada en estudios pequeños. Así como en el tratamiento
farmacológico, la información incluye un número escaso de
pacientes y deficiencias en el diseño metodológico.
Tratamiento invasivo
La derivación de pacientes con dolor de origen radicular a
médicos intervencionistas especialistas en dolor implica, en
la mayoría de los casos, la indicación de una inyección intra-
dural de esteroides o cirugías del dolor. Aunque ampliamen-
te utilizada, la inyección de esteroides carece de sustento,
ya que los estudios al respecto han demostrado resultados a
largo plazo poco concluyentes. Es esencial analizar el papel
del intervencionismo en la combinación de opciones tera-
péuticas para el dolor crónico, reservándolo puntualmente
para casos graves y adaptándolo a las necesidades específi-
cas del paciente (por ejemplo, cirugías para individuos con
síntomas neurológicos graves o inyección de corticoides para
pacientes con enfermedad inflamatoria con alteración sig-
nificativa de la capacidad funcional y la calidad de vida). En
este sentido, los procedimientos invasivos nunca deben ser
la primera opción y deben ser parte de un enfoque multidis-
ciplinario del tratamiento.
Programas de rehabilitación interdisciplinaria
Se considera que el paciente con dolor crónico presenta un
trastorno combinado físico, psicológico y social que ha ge-
nerado la corriente terapéutica denominada biopsicosocial.
Con diferentes formatos, los programas de rehabilitación
interdisciplinarios proporcionan un tratamiento coordinado
entre médicos, psicólogos, terapeutas y otros especialistas,
reservado para pacientes refractarios a las medidas analiza-
das. En sujetos con fibromialgia, los datos acerca de este
enfoque carecen de sustento en los resultados a largo plazo,
pero se ha demostrado una reducción de los síntomas. En
pacientes con dolor lumbar, en cambio, sólo ha demostrado
un beneficio modesto y poco significativo.
Medicina alternativa y complementaria
Los efectos adversos de los fármacos, los riesgos, las com-
plicaciones y la ineficacia de las opciones terapéuticas han
impulsado a numerosos pacientes a buscar alivio en la me-
dicina alternativa, como acupuntura, técnicas de relajación y
yoga. Los estudios aislados y las revisiones no han obtennido
información concluyente acerca de su beneficio, aunque pa-
recen eficaces el yoga, el tai chi y la musicoterapia.
Conclusión
El tratamiento combinado para el dolor crónico es el mejor
abordaje disponible, aunque faltan estudios que lo funda-
menten adecuadamente. También se requiere la creación
de estrategias clínicas adecuadas para identificar predictores
de respuesta a las diversas terapéuticas.
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