Padang, 16 Juni 2014

Perihal: Permohonan Surat Lolos Butuh

Kepada Yth.
Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia
Sumatera Barat
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Lulusan dari :
Tahun :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Lolos Butuh untuk bekerja/ praktek di

Nama tempat kerja/praktek :

Alamat :
Jabatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Sebagai ahan pertimbangan, saya lampirkan

1. Pas foto ukuran 3x4 (3 lembar) dan 4x6 (2 lembar)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi ijazah apoteker
4. Fotokopi surat sumpah apoteker
5. Fotokopi sertifikat kompetensi
6. Fotokopi STRA
7. Surat pernyataan akan mematuhi kode etik profesi apoteker

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
6000

Nama Lengkap