Anda di halaman 1dari 24

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 1

Borang Portofolio
Nama Peserta:

Nama Wahana:

Topik:

Tanggal (kasus):
Nama Pasien: No. RM

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Isti mewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 2


Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

2. Riwayat Pengobatan:

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

4. Riwayat keluarga:

5. Riwayat pekerjaan:

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS
WAHANA)

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 3


1.

2.

3.

Hasil Pembelajaran:

1.

2.

3.

4.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir
borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun
berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.

 ”Subjektive”(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),


 ”Objektive” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang)
PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 4
 ”Assessment”(Penalaran klinis/ kasus/ masalah, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O)
 ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A

Contoh Pengisian Portofolio


Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas mungkin seperti pada
kasus ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas
menggunakan format ini, termasuk kasus:
1. “General check~up”atau
2. “KB dan KIA”
3. “Kegawatdaruratan medik”di layanan primer
4. “Ceramah kesehatan”untuk awam
5. “Kunjungan rumah”
6. “Pembinaan keluarga”
7. “Tumbuh kembang anak normal”.
8. “Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan”
9. Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.

Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga bermanfaat untuk
pembelajaran yaitu “spondilitis TBC”.

Kasus 1

Topik: Spondilitis TBC

Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Persenter: Dr. Dani Pattiradjawane

Tanggal presentasi: 14Juni 2004 Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso

Tempat presentasi: RR PDKI

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 5


Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Isti mewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 7~8 gibus (~), hendak menikah 5 bulan yad.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar, menyikapi kemungkinan hamil

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:


Spondilitis TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh, nyeri punggung
kambuh jika tidak memakai korset khusus.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 6


2. Riwayat Pengobatan:
Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM,
Jakarta.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004, diobati sendiri dan pijat refleksi, tidak ada kemajuan.

4. Riwayat keluarga:
Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dan sembuh total

5. Riwayat pekerjaan:
Sekretaris perusahaan swasta, komputer.

6. Lain~lain :
Kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan

Daftar Pustaka:

a. Harrison text~book of medicine, Edisi 16

b.
c.

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik
3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 7
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. Motivasi untuk kepatuhan berobat

8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan

Catatan:
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang
portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun
berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.

 ”Subjective”(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),


 ”Objective” (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang)
 ”Assessment”(Penalaran klinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O)
 ”Plan” = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 8


Contoh dalam hal kasus no 1:
1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh
berbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis, lordosis, masalah ergonomis,dsb.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan ergonomis
berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis
ditegakkan berdasarkan:
 Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda)
 Gambaran ronsen yang khas
 Endemisitas TB di Idnonesia
 Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1–L3
 Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang berarti.

3. ”Assessment”( penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas
ringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi
tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh ”m. errector trunci”kiridan kanan tidak seimbang dan
muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran
pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri
dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan
korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga
pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Kepada pasien
perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat
ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil
dulu dengan berbagai cara, misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu
membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Keluarganya, terutama suaminya diminta
ikut mengawasi pengobatan di rumah, mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Perlu
dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus
menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 9


4. ”Plan”:
Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal.
Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya
menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan
memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap
awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera
meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar
keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya.
Rujukan: direncananakan jika proses penyakit berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis
perifer pada dematom yang ybs.
Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan


Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan atau
pemantauan efek samping obat Sebulan sekali untuk kesalahan cara minum obat
Laboratorium selanjutnya
Setiap 3 bulan kecuali jika Parameter laboratorium semuanya membaik
gejala semakin parah
Ronsen Setelah 6 bulan kecuali jika Terjadi proses perbaikan, deformitas tidak makin
gejala semakin parah parah.
Kehamilan Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop
kehamilan
Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan
penyakitnya meningkat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 10


Dalam contoh kasus no 2

”Subjective”: Keluhan subyektif influensa sudah sangat dikenal oleh masyarakat oleh karena itu dokter harus mencermati dan
. berusaha mengidentifikasi penyakit lain yang mirip atau muncul bersama, misalnya DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)dan infeksi
EBV (Eptein~Barr Virus)termasuk CMV (Cytomegalo Virus).

”Objektive”: Pasien dengan riwayat kesehatan yang baik dan tercatat semuanya dalam rekam medis sangat membantu penegakan
. diagnosis dan penyingkiran DD.
”Assessment”: diagnosis pada kasus ini semata~mata berdasarkan temuan klinis dan catatan riwayat kesehatan dalam rekam
. medis. Pemberian antibiotika sebenarnya tidak diperlukan akan tetapi mengingat pasien ini anak tunggal dengan orang tua
tunggal yang sibuk, dokter terpaksa memberikan antibiotika. Namun demikian antibiotika itu tidak segera diberikan mealinkan
ditunggu sampai harike~3, jika saat itu demamnya belum mereda. Pasien dianjurkan untuk tidak membeli antibiotika itu terlebih
dahulu dengan menuliskannya di lembar resep yang berbeda. Dengan demikian pasien mendapat dua lembar resep yang satu
berisiobat anti~flu yang lainnya berisi antibiotika. Pada pasien ini perlu dilakukan pengawasan pola suhu badan agar dapat
terdeteksi kemungkinan DHF.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 11


”Plan”: Diagnosis dapat berubah sewaktu~waktu jika terjadi perubahan mengingat ISNA pada anak~anak sering berkomplikasi
. dengan OMA atau idapan DHF yang tersamar. Terapi sudah sesuai dan selanjutnya adalah pemantauan kepatuhan minum obat
yang perlu dicermati. Pemeriksaan laboratorium terutama darah dan urin rutin akan dilakukan jika sampai harike~3 masih demam
dan atau anak tampak ”loyo” atau ada keluhan sakit perut, mual, dan atau sesak napas. Pendidikan untuk pasien dan dan
keluarganya berupa wewanti bahwa influensa sangat cepat menular melalui udara pernapasan dan masa inkubasinya sangat
cepat, dalam 24 jam sudah dapat muncul gejalanya jika tertular. Untuk pencegahan cukup dengan asupan gizi yang baik, istirahat
yang cukup, dan olah raga. Dengan demikian jika tertular dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan yang berarti . Kontrol dilakukan
jika sampai hari ke~3 masih demam. Kegiatannya meliputi pemeriksaan jasmani ulang dan jika dipandang perlu dilakukan
pemeriksan laboratorium sesuai dengan dugaan diagnosis tambahan atau perubahannya saat itu. Pasien diminta segera kontak
jika terjadi hal~hal tidak diinginkan misalnya alergi obat, muntah yang hebat, keluhan sakit perut dan atau tampak sesak napas
atau anak ngantuk melulu atau makin rewel.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 12


Lampiran 4

Slide
Isi slide
no:
1. Judul (kasus yang dipresentasikan)
Nama presentan
Nama anggota kelompok (jika ada)

2. Pendahuluan
• Kasus Anda rekaan atau asli
• Alasan mengapa kasus ini diajukan:

Alasan klinis, epidemiologis, atau apa pun presentasi kasus ini


• Yang menarik dari kasus ini
• Fokus pembicaraan
• Masalah pada kasus ini
• Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahayakan pasien)
• Buku acuan ~acuan yang dipakai

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 13


3. Data administrasi pasien
 Nama,
 No register,
 Status kepegawaian,
 Status sosial, dsb…..
4. Data Demografi s

 Alamat

 Agama

 Suku

 Pekerjaan

 Bahasaibu

 Jenis kelamin

5.  Dsb.
Data biologik
 Tinggi badan
 Beratbadan
 Habitus
 Dsb, ….

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 14


6. Data Klinis
 Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)

 Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding,DB)


Berkaitan dengan DD~1

…….

…….

…….Dst.

Berkaitan dengan DD 2

Berkaitan dengan DD 3

Dst. (tambahkan slide jika diperlukan)

7. Pemeriksaan jasmani

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 15


 Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst…..
 Untukdugaan diagnosis
Status lokalis sesuai dengan dugaan diagnosis (tanda klinis yang ditemukan yang
mendukung dugaan diagnosis)
 Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)

Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan “tidak perlu”jika memang tidak diperlukan dan cantumkan
alasannya mengapa tidak diperlukan)
• Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.:
• 1
• 2
• 3
• Dst…….
• Pemeriksaan lain …………………………..

9. Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 16


• 1
• 2
• 3
• Dst…….
• Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut

10. Pemeriksaan penunjang lain

• Alasan pemeriksaan
• Hasil yang dicari
• Hasil yang diperoleh
• Komentar/simpulan atas hasil
 Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya

11. Diagnosis
 Tuliskan diagnosis di sini

 Alasannya adalah:

 Dari Anamnesis

 Dari Pemeriksaanjasmani

 Dari pemeriksaan penunjang

 Dari data lain nya ……

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 17


12. Diagnosis holistic
• Diagnosis klinis
• Diagnosis biologis
• Diagnosis psikologis
• Diagnosis sosial

13. Strategi Penanganan Masalah


• Untuk diagnosis klinis
• Untuk diagnosis biologis
• Untuk diagnosis psikologis
• Untuk diagnosis sosial

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 18


14. Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan

 Tandaobyektif
1
2
4, dst
 Tandasubyektif
1
2
3
dst
 Alasan lainnya?

15. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya


 Diagnosis dan konsekuensinya

 Masalah dan risiko yang dihadapi

 Berbagai jalan keluar

 Apa yang sebaiknya dilakukan

 (Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri)

 Khasiatdan efeksamping obat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 19


16.
Peran pasien dan keluarganya dalam penanganan masalah
• Berkaitan dengan obat
• Berkaitan dengan diet
• Berkaitan dengan kegiatan lain,
• Berkaitan dengan masalah agama
• Berkaitan dengan masalah budaya
• ….dsb ……

17. Identifikasi Risikodan Pencegahannya


• Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
• Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 20


18.
Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini
 Ilmu Dasar Kedokteran:
A
B
Dsb.
 Ilmu Klinik
A
B
Dsb
 Ilmu Kedokteran Komunitas
 Keterampilan
A
B
Dsb

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 21


19. Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio, berupa uraian rasionalitas
tindak medis yang dilakukan)
 Ilmu dasar kedokteran:

A
B
Dsb.
 Ilmu klinik

A
B
Dsb
 Ilmu Kedokteran Komunitas
 Keterampilan
A
B
Dsb.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 22


Lampiran 5 : Laporan Pelayanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kode Kegiatan Tanggal dan Catatan Tanda tangan Keterangan


tempat kegiatan Topik/kegiatan
pendamping pendamping tambahan

Lampiran 6: Laporan Penyuluhan

Nama Peserta : Tanda tangan :

Nama Pendamping : Tanda tangan :

Nama Wahana :

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 23


Tema Penyuluhan :

Tujuan Penyuluhan :

Hari/Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Jumlah Peserta :

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 24