Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut data WHO, sebanyak 99% kematian ibu akibat masalah persalinan
atau kelahiran terjadi dinegara–negara berkembang. Rasio kematian ibu di negara
berkembang merupakan yang tertinggi, dengan 450 kematian ibu per 100.000
kelahiran hidup, jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di sembilan negara
maju dan 51 negara berkembang.1

Di Amerika Serikat sejak 1979 sampai 1992, menganalisis 4915 kematian ibu
hamil yang tidak terkait abortus. Mereka mendapatkan bahwa perdarahan
merupakan kasus langsung pada sekitar 30 % kasus kematian tersebut. Menurut
Bonar 2000, perdarahan adalah faktor utama pada kematian ibu hamil di Inggris
antara tahun 1985 dan 1996, tidak diragukan lagi bahwa telah terjadi kemajuan
besar dalam kematian akibat perdarahan dengan modernisasi bidang obstetri di
Amerika Serikat.2

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya


paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian
besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris
pada tahun 2000, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh
perdarahan post partum.3

Angka Kematian Ibu (AKI) menurut Survei Demografi dan Kesehatan


Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup,
angka ini masih jauh dengan target yang ingin dicapai secara nasional di tahun 2010
yaitu 125 per 100.000 kelahiran hidup. Di Indonesia, sebagian besar persalinan
terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian
terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang
keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.

1
kematian ibu di Indonesia adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43%
dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.4

Sampai saat ini Angka Kematian Ibu (AKI) melahirkan belum dapat turun
seperti yang diharapkan pemerintah. Menurut laporan BKKBN pada bulan Juli
2005, AKI masih berkisar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Pemerintah sebenarnya
telah bertekad untuk menurunkan AKI dari 390 per 100.000 kelahiran hidup (SDKI,
1994) menjadi 225 per 100.000 pada tahun 1999, dan menurunkan nya lagi menjadi
125 per 100.000 pada tahun 2010.5

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini


(50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi
peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme
kontraksi uterus.6

Perdarahan pasca persalinan dalam waktu kurang dari satu jam bisa
menyebabkan kematian pada ibu. Salah satu penyebab perdarahan pasca persalinan
yaitu karena atonia uteri dimana tidak terjadinya kontraksi pada uterus setelah kala
tiga atau dimana tidak adanya kontraksi setelah Plasenta lahir. Akibat dari itu dapat
menyebabkan perdarahan pada ibu pasca persalinan.7

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Anatomi Uterus


Uterus memiliki tiga bagian utama yaitu : fundus, korpus dan istmus

Fundus Tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas tuba falopii
Korpus Bagian utama yang mengelilingi korpus uteri
Ismus Bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks
dan dikenal sebagai segmen uterus bagian bawah pada masa hamil.8

DINDING UTERUS
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : 1) endometrium; 2) miometrium; 3)
peritoneum parietalis.8
Endometrium
Ialah suatu lapisan membran mukosa yang mengandung banyak pembuluh
darah dan terdiri dari 3 lapisan : 1) lapisan permukaan padat; 2) lapisan tengah
jaringan ikat yang berongga lapisan 1 dan 2 dikenal dengan lapisan fungsional;
3) lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium dengan miometrium
yang dikenal dengan lapisan basal.8

3
Miometrium
Tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang ketiga
arah (longitudinal, trasversa, dan oblik) dan saling menjalin dengan jaringan
ikat yang elastis dan pembuluh darah sepanjang dinding uterus dan menyatu
dengan lapisan dalam endometrium yang padat.8
Miometrium terutama tebal di fundus, semakin menipis kearah istmus,
dan paling tipis di serviks. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar
miometrium, paling banyak ditemukan di fundus, membuat lapisan ini sangat
cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Lapisan miometrium tengah
yang tebal, serabut otot yang saling menjalin membentuk pola angka delapan
yang mengelilingi pembuluh darah besar. Kontraksi lapisan tengah memicu
kerja hemostatis.8

Miometrium bekerja sebagai suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium


yang memberi kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi terhadap
fungsi uterus :
1) Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan
mendorong janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan
dorongan paling besar.
2) Kontraksi serabut-serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi
pembuluh darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau
persalinan. Karena kemampuannya untuk menutup (ligasi) pembuluh darah

4
yang diantara serabut tersebut, serabut otot polos uterus disebut sebagai
serabut hidup.8

Peritonium parietalis
Suatu membrane serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat
permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan
serviks.8

II. 2 FISIOLOGI PERSALINAN KALA III


Pada saat persalinan berakhir dengan lahirnya bayi, maka terjadi retraksi otot
uterus yang mengakibatkan :
1) Plasenta tidak mampu mengikuti pengecilan dari tempat implantasinya.
2) Plasenta melepaskan diri melalui lapisan jaringan ikatnya (Nitabusch).
3) Pembuluh darah arteri atau vena akan terjepit, berlekuk-lekuk sehingga
lumennya tertutup dan perdarahan dari plasenta bed berhenti.
4) Ujung-ujung pembuluh darah akan membentuk thrombus, sehingga
perdarahan akan berhenti sama sekali.
5) Hari berikutnya sudah mulai pembentukan epithelia, menuju kesembuhan
luka bekas implantasi plasenta, yang berlangsung sampai 14-15 hari.9

HEMOSTASIS
Volume normal aliran darah yang melalui plasenta adalah 500-800 ml per
menit. Tiga faktor yang saling mempengaruhi proses fisiologis normal:
1. Retraksi serat-serat otot uterus oblik pada segmen atas uterus tempat
pembuluh darah saling terjalin. Penipisan otot yang terjadi menimbulkan
tekanan pada pembuluh darah yang pecah, bekerja sebagai klem sehingga
memperkuat kerja ligature tersebut.
2. Adanya kontraksi uterus yang kuat setelah pemisahan. Hal ini menyebabkan
dinding uterus saling merapat sehingga terjadi tekanan selanjutnya pada
plasenta.
3. Pencapaian hemostasis. Terjadi aktivasi sementara system koagulasi dan
segera setelah pemisahan plasenta. Diyakini bahwa respons protektif ini
terutama aktif pada sisi plasenta sehingga pembentukan bekuan pada pembuluh

5
darah yang pecah menjadi lebih cepat. Setelah pemisahan, sisi plasenta dengan
cepat diliputi oleh fibrin dengan menggunakan 5-10% fibrinogen yang
bersikulasi.10

II.3 Mekanisme Penghentian Perdarahan


Menjelang aterm, diperkirakan bahwa sekitar 600 ml/mnt darah
mengalir melalui ruang antarvilus. Saat plasenta terlepas, banyak arteri dan
vena yang menyalurkan darah menuju dan dari plasenta terputus secara
mendadak. Di tempat implantasi plasenta, diperlukan kontraksi dan retraksi
miometrium untuk menekan pembuluh-pembuluh tersebut dan menyebabkan
obliterasi lumen agar perdarahan dapat dikendalikan. Potongan plasenta atau
bekuan darah yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi efektif
miometrium sehingga hemostasis di tempat implantasi tersebut terganggu. Jika
miometrium di tempat implantasi plasenta dan di sekitarnya berkontraksi dan
beretraksi dengan kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan yang fatal
meskipun terjadi gangguan mekanisme pembekuan yang hebat.11

II.4 Atonia Uteri

DEFINISI

Beberapa ahli kesehatan mengatakan definisi atonia uteri sebagai berikut :


a. Atonia Uteri merupakan perdarahan pasca persalinan yang dapat
terjadi karena terlepasnya sebagian plasennta dari uterus dan
sebagian lagi belum terlepas sehingga tidak ada terjadinya kontraksi.7

6
b. Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus / kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari
tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.12
c. Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium
uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan
penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa
terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan.
Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat
mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.6

Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa defenisi atonia uteri


merupakan perdarahan pasca persalinan dimana akibat dari kegagalan serabut –
serabut otot uterus terjadi perdarahan post partum dimana terjadi setelah plasenta
lahir atau 4 jam setelah plasenta lahir.7

ETIOLOGI
Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena
persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan
stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang
disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat
antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin.
Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus couvelaire
pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru
menyebutkan bahwa grandemultiparitas merupakan faktor resiko independen untuk
terjadinya perdarahan post partum.6

Faktor – faktor predisposisi Atonia uteri meliputi :

1. Regangan rahim yang berlebihan dikarenakan Polihidramnion, kehamilan


kembar, makrosemia atau janin besar
2. Persalinan yang lama. Persalinan yang lama dimaksud merupakan persalinan
yang memanjang pada kala satu dan kala dua yang terlalu lama.

7
3. Persalinan yang terlalu cepat atau persalinan spontan
4. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
5. Multiparitas yang sangat tinggi
6. Ibu dengan usia yang terlalu muda dan terlalu tua serta keadaan umum ibu
yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun. Terjadinya
peningkatan kejadian atonia uteri sejalan dengan meningkatnya umur ibu
yang diatas 35 tahun dan usia yang seharusnya belum siap untuk dibuahi. Hal
ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi
perdarahan yang terjadi.
7. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
8. Bekas operasi Caesar.
9. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Bila terjadi riwayat persalinan
kurang baik, ibu sebaiknya melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah
sendiri.
10. Dapat terjadi akibat melahirkan plasenta dengan memijat dan mendorong
uterus kebawah sementara plasenta belum terlepas dari tempat implannya
atau uterus.12

Perdarahan yang banyak dalam waktu singkat dapat diketahui. Tetapi,


bila perdarahan sedikit dalam waktu banyak tanpa disadari, pasien (ibu)
telah kehilangan banyak darah sebelum ibu tanpak pucat dan gejala lainnya.
Perdarahan karena atonia uteri, uterus tanpak lembek membesar.7

TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang selalu ada pada perdarahan postpartum akibat
Atonia Uteri adalah9 :

1. Perdarahan segera setelah anak lahir


2. Pada palpasi, meraba Fundus Uteri disertai perdarahan yang memancur
dari jalan lahir, perut terasa lembek atau tidak adanya kontraksi
3. Perut terlihat membesar

8
DIAGNOSA

Pada setiap perdarahan setelah anak lahir, perlu dipikirkan beberapa


kemungkinan karena penanganannya berbeda, jika dengan melalui perabaan
melalui dinding perut, fundus uteri terasa keras dan darah yang keluar berwarna
merah segar, dapatlah dikatakan pada umumnya perdarahan itu disebabkan oleh
laserasi atau robekan pada salah satu tempat dijalan lahir. Jika perabaan fundus uteri
terasa lembek dan laserasi telah disingkirkan, maka pada umumnnya perdarahan ini
disebabkan oleh Atonia uteri.14

Diagnosa ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Atonia uteri terjadi jika
uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil
(masase) pada daerah fundus uteri.15

Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat
itu juga masih ada darah sebanyak 500 – 1.000 cc yang sudah keluar dari pembuluh
darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam
pemberian darah pengganti.12

PENCEGAHAN ATONIA UTERI

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut
sebagai terapi. Manejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan
dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.6

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya


yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani
seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia
uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi
lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit
per liter IV drip 100-150 cc/jam.6

9
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai
uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin
merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40
menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan
antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang
dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.6

PENANGANAN ATONIA UTERI


Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum
pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis atau bahkan sampai
syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada
keadaan klinisnya.12

Pada umumnya dilakukan simultan bila pasien syok, dapat dilakukan :

a) Sikap trendelenburg, memasang venous line dan memasang oksigen


b) Merangsang uterus dengan cara :
1. Merangsang fundus uteri dengan merangsang puting susu
2. Pemberian misoprosol 800 – 1000 µg per – rectal
3. Kompresi bimanual interna minimal selama 7 menit. Apabila tidak
berhasil lakukan tindakan selanjutnya yaitu kompresi bimanual eksternal
selama 7 menit.lakukan kompresi aorta abdominalis
4. Bila semua tindakan gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan
operatif laparatomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan
uterus)atau malakukan histerekomi. Alternatifnya berupa :
 Ligasi arteria uterine atau arteria ovarika
 Histerektommi total abdominal8

Langkah-langkah rinci penatalaksanaan Atonia uteri pasca persalinan :

 Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan : massage


merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage sekaligus dapat
dilakukan penilaian kontraksi uterus.

10
 Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput
ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi
kontraksi uterus secara baik.
 Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi
keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi
teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar atonia
uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual tidak
berhasil setelah 5 menit, dilakukan tindakan lain
 Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila penolong
hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual
secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya.
 Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena : metilergometrin
yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan
akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian intravena bila sudah
terpasang infuse sebelumnya.
 Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml : anda
telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan
metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan bekerja segera
untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat akan membantu
memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni.
 Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina.
 Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap.
 Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus
dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. : pertimbangan
antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan. 14
Seorang ibu dapat dalam satu jam pertama setelah melahirkan disebabkan
oleh perdarahan pasca persalinan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat
selama kala tiga dan empat persalinan dapat menghindarkan ibu dari komplikasi
tersebut.15

11
PROGNOSIS
Jika tidak terjadi sampai syok prognosisnya baik, bila terjadi syok prognosisnya
bergantung pada beratnya syok dan kecepatan memperoleh pertolongan yang tepat
disamping fasilitas sumber daya manusia yang terlatih dan tersedianya peralatan
yang memadai seperti keperluan untuk transfusi darah,anastesi dan perlengkapan
operasi darurat sekitarnya diperlukan. 14

12
BAB III
KESIMPULAN

Atonia uteri merupakan perdarahan pasca persalinan dimana akibat dari


kegagalan serabut – serabut otot uterus terjadi perdarahan post partum dimana
terjadi setelah plasenta lahir atau 4 jam setelah plasenta lahir. Lemahnya kontraksi
miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau
persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi.
Tanda dan gejala yang selalu ada pada perdarahan postpartum akibat Atonia
Uteri yaitu perdarahan segera setelah anak lahir, Palpasi, meraba Fundus Uteri
disertai perdarahan yang memancur dari jalan lahir, perut terasa lembek atau tidak
adanya kontraksi, dan perut terlihat membesar.
Diagnosa ditegakkan jika perabaan fundus uteri terasa lembek dan laserasi
telah disingkirkan, maka pada umumnnya perdarahan ini disebabkan oleh Atonia
uteri, sedangkan jika fundus uteri terasa keras dan darah yang keluar berwarna
merah segar, dapatlah dikatakan pada umumnya perdarahan itu disebabkan oleh
laserasi atau robekan pada salah satu tempat dijalan lahir.
Pencegahan bisa dilakukan dengan pemberian oksitosin rutin pada kala III,
yang dapat mengurangi perdarahan post partum lebih dari 40%. Cara menangani
atonia uteri dengan merangsang uterus, yaitu; merangsang fundus uteri dengan
merangsang puting susu, pemberian misoprosol, kompresi bimanual interna, bila
semua gagal maka dilakukan laparotomi. Prognosis dari atonia uteri secara umum
baik jika tidak sampai menyebabkan komplikasi berupa syok hipivomelik.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Saptandari, P. 2009. Tindakan Yang Diberikan Pada Ibu Atonia


Uteri.http://dady.blogspirit.com/archive/2006/04/11/perdarahan-pasca-
persalinan-1.htm. Diakses pada tanggal 111 November 2018
2. Cunningham, F. G. 2006. Wiliam Obstetrics 21th edition. Jakarta : EGC.
3. Nijam. 2010. Pengaruh Atonia Uteri Pada Ibu Perdarahan
Postpartum.http://depkominfo.go.id. Diakses pada tanggal 11 November
2018
4. Depkes, RI. 2002. Atonia
Uteri.http://www.litbang.depkes.go.id/lanjut/ibu/atonia.htm. Diakses pada
tanggal 11 November 2018
5. Prahardina, dr. 2009. Buku Pintar Kehamilan & Persalinan. Jakarta : GM.
6. Admin. 2009. Penilaian klinik Pada Atonia
Uteri. http//lh5.ggpht,tom/10UHIGx0P6A/sax/li/AAAvy. Diakses pada
tanggal 11 November 2018
7. Anik, Yulianingsih. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan Dalam
Kebidanan. Jakarta : CV. Trans Info Media
8. Bobak, 2012. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.
9. Manuaba, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC.
10. Myles. 2011. Buku Ajar Bidan. Jakarta : EGC
11. Cunningham,dkk. 2012. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta : EGC
12. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
13. Saifuddin, abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
14. Diro, As. 2009. Pengelolaan Khusus Atonia Uteri.
http//ww.uteri.go//sax.10Prh//al. Diakses pada tanggal 11 November 2018
15. Madjid, Omo Abdul. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-
KRA

14