PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada. Yth,

Calon Responden

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irawan

Adalah mahasiswa Program Ilmu Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia
Maju, yang akan mengadakan penelitian dengan judul “pengaruh penggunaan LumbalCorset
terhadap punurunan nyeri low back pain pada pengemudi ambulans gawat darurat di Dinkes
DKI Wilayah Jakarta Timur Tahun 2017”.
Bersama ini, saya mohon kesediaan bapak/ibu/Sdr.i untuk menjadi responden dalam
penelitian saya. Jawaban ibu berikan, akan saya jaga kerahasiaannya, dan hanya akan
digunakan untuk kepentingan pendidikan. Atas bantuan dan peran ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, September 2017

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..

Umur : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Jenis kelamin : ………………………………..

Saya bersedia/tidak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang

berjudul “ pengaruh penggunaan Lumbal Corset terhadap punurunan nyeri low back pain

pada pengemudi ambulans gawat darurat di Dinkes DKI Wilayah Jakarta Timur Tahun 2017”.

Demikian pernyataan ini Saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, September 2017

Responden
 LEMBAR CEKLIS PENELITIAN

PENGARUH PENGGUNAAN LUMBALCORSET TERHADAP PUNURUNAN NYERI

LOW BACK PAIN PADA PENGEMUDI AMBULANS GAWAT DARURAT DI DINKES
DKI WILAYAH JAKARTA TIMUR TAHUN 2017

Nama Responden (Inisial) :

Bacalah setiap pertanyaan dibawah ini dengan seksama kemudian berikan tanda ( )

pada kolom yang telah disediakan.

A. Data Demografi
1. Usia Anda :
2. Jenis Kelamin : Laki Laki
Perempuan
3. Pekerjaan :

4. Pendidikan terakhir :

5. Lama Bekerja :

B. Pengukuran Tingkat Nyeri

A. Nyeri ringan (Skala 1-3)

B. Nyeri sedang (Skala 4-6)

C. Nyeri berat (Skala 7-10)

Responden Usia Jenis Pekerjaan Pendidikan Tingkat Tingkat Nyeri
Kelamin Nyeri sesudah
sebelum senam
senam