LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Alamat :
Dirawat diruang :
Sumber informasi :
Tanggal pengkajian :
Tanggal masuk RS :
No. CM :
Diagnosa Medis :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub dengan klien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
 2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Kasus Kelolaan

Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang
dilakukan

C. PENGKAJIAN SAAT INI :

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

b. Pola manajemen koping terhadap stress

 c. System nilai dan keyakinan

d. Aspek spiritual dan dukungan social

e. Dukungan keluarga terhadap klien

2. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan
Berapa kali
Jumlah makanan
Makanan selingan
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan
Berapa kali
Jumlah minuman
Minuman selingan
Kebiasaan minum
Minuman yang disukai
Minuman yang tidak
disukai
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan
Berapa kali
Jumlah
Konsistensi
Warna
Menggunakan alat bantu

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan
Berapa kali
Jumlah
Konsistensi
Warna
Menggunakan alat bantu

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
KETERANGAN :
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total
 5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur
Gangguan Tidur
Perasaan saat bangun
tidur

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan :

b. Pendengaran :

c. Pengecapan :

d. Penciuman :

e. Sensasi :

7. Pola Seksualitas dan reproduksi

Fertilitas :
Libido :
Menstruasi :
Kontrasepsi :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Saat pengkajian
TD :
N:
RR :
Suhu :
Keluhan :
2. Kesadaran :

3. Kepala :

4. Mata :

5. Hidung :

6. Mulut :

7. Telinga :

8. Leher :

9. Thorax
a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
 b. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

10. Inguinal :

11. Genetalia dan Perianal :

 12. Ekstremitas :
Kekuatan Otot :
Reflek :
Udema :
Kulit :
Turgor :

E. PROGRAM TERAPI
No Jenis Obat Dosis Rute Indikasi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ tanggal :
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
 Diagnosa Keperawatan :

INTERVENSI
No. No. Dx Tujuan Perencanaan Rasional
 IMPLEMENTASI
No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon TTD
 EVALUASI
No.Dx Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD