JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAERE DIRUANG NAKULA 2

DIRSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : NUR AINI

NIM : G3A017223

PRAKTIK KMB
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/ Bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : semarang
Tanggal Masuk : 12/08/2018
No. Register : xxxx
Diagnosa medis : GEDS
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. O
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
BAB cair lebih dari 5x sehari

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien menggatakan sebelum dibawa dirumah sakit BAB cair lebih dari 5x sehari,
mual dan muntah, badan lemas. Pada tanggal 12 agustus 2018 klien langsung dibawa
di IGD RSUD Wongsonegoro dan mendapat perawatan pemasangan infus RL 20 tpm.
Pada jam 11:30 klien dipindahkan diruang nakula 2 dan saat pengkajian klien
mengatakan mual dan muntah sebanyak 6x dan BAB cair lebih dari 3x,badan lemas
dan tidak nafsu makan didapatkan TTV : TD : 100/60 mmHg, ND ; 80x/m RR: 20
x/m dan terpasang infus RL 20 tpm.
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit dan punya riwayat penyakit mag.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada keluarga yang mengalami sakit ginjal,
jantung dan hipertensi
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan mengetahui kalau dirinya mengalami diare, klien mengetahui
tentang apa yang menyebabkan terjadinya diare yaitu kebiasaan klien yang makan-
makanan kurang bersih. Klien tidak tahu akibat lanjut diare dan tidak tahu tentang
perawatanya.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari, makan habis 1 porsi mengkomsumsi
nasi,sayur, lauk, buah, nafsu makan baik, minum 3-4 gelas perhari air putih.
Selama sakit : pasien makan yang sudah disediakan dirumah sakit tapi tidak dihabis
kan. klien mengatakan mual dan muntah sehingga nafsu makan klien menurun, klien
mengatakan sebelum sakit BB 60 Kg dan sekarang BB 54 kg.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1 kali perhari, warna kuning, konsitensi lunak, BAK 3-4
kali perhari warna kuning jernih.
Selama sakit : klien mengatakan BAB cair lebih dari 3 kali perhari, BAK setiap
BAB

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa sakit.
Selama sakit : klien aktivitasnya dibantu keluarga karena lemas

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur siang dari jam 14:00-15:00 WIB dan tidur
malam dari jam 22:00-05:30 WIB perhari
Selama sakit : klien tidak bisa tidur karena sering BAB.

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Sebelum dan sesudah sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan nyeri maupun yang
berkenaan dengan kemampuan sensasi.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat suami dan
cucu.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien masuk pada usia lanjut dan sudah tidak dapat haid, tidak ada penyakit seksual.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Klien merasa gelisa dan cemas tentang penyakit yang dideritanya karena , keluarga
berusaha memberikan dorongan kepada klien, supaya klien cepat sembuh dan cepat
pulang
 10. Pola Mekanisme koping
Bila ada masalah klien biasanya cenderung diam, tapi terkadang juga cerita dengan
suaminya dan anak-anaknya. Dalam menghadapi penyakitnya klien selalu optimis dan
percaya diri.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya
Klien sekarang menyerahkan semuanya kepada tuhan yang maha esa.
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (macam,
frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan berkaitan dengan aktifitasnya
tersebut selama dirawat
Klien melakukan sholat 5 waktu tapi tidak tentu
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan
Tidak ada keyakinan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani (adakah
pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
Tidak ada pengobataan di rumah sakit yang bertentangan dengan keyakinan yang
dianut klien.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : sesak, lemah
2. Tingkat kesadaran: composmetis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36 ˚C
b. Tekanan darah : 100/60 mmHg
c. Respirasi : 20 x/m
d. Nadi : 80 x/m
4. Pengukuran antropometri
TB : 164 cm
BB : 54 kg
Lingkar lengan atas : 30 cm
IMT = BB ( kg) = 20.14 normal
TB (m)
Nilai Kategori
<20 Underweight
20-25 Berat normal
25-30 Over weight
>30 Obesitas

5. Kepala : mesocepal tidak ada luka

a. Rambut : hitam, agak kotor dan kering
b. Mata : kunjungtiva anemis
c. Hidung : bersih, tidak ada secret
 d. Telinga : kemampuan mendegar baik, bersih tidak ada secret
e. Mulut :kelembaban, keadaan gigi dan gusi kurang bersih
6. Leher dan tenggorok : posisi trakea di garis tegah,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid ada ganguan menelan, sakit buat menelan.
7. Dada dan thorak
Bentuk dada simetris, tidak ada luka.
Paru-paru : I : simestris statis dinamis
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : sonor
Au : vaskuler
Abdomen I : datar, tidak ada luka
Au : bising usus , frekuensi 28x/menit
Pa : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Pe : timpani
8. Genital :
Tidak ada masalah
9. Ekstremitas
Tidak ada masalah
10. Kulit
Elastis tidak ada masalah

E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Ureum : 2,5 mg/dL
Creatinine : 4,1mg/dL
Kalium : 5,1 mmol/L
B. ANALISA DATA

tanggal DATA MASALAH ETIOLOGI

Ds : klien mengatakan Ganguan Out put berlebihan
minum air putih habis 3 keseimbangan cairan
gelas/hari, BAB 3- dan elektrolit
5x/hari, konsitensi cair

Do:
Klien tampak lemah,
kunjungtiva anemis,
BAB cair
Ureum : 2,5 mg/dL
Creatinine : 4.1 mg/dL
Kalium : 5.1 mmol/L

Ds : klien mengatakan Deficit nutrisi Gangguan menelan

mual muntah, sulit
menelan

Do:
Kunjungtiva anemis
Klien tampak pucat
TD : 100/60mmHg
RR:20x/m
ND: 80x/m
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put
berlebihan
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
menelan

D. PERENCANAAN

DX WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

KRITERIA
1. 12/08/20 Setelah dilakukan 1. kaji intake dan output cairan 1. Untuk mengetahui
18 tindakan perhari pemasukan dan pengeluaran
keperawatan 2. monitor status dehidrasi cairan
selama 3x24 3. anjurkan klien untuk makan 2. Dehidrasi bisa
volume cairan sedikit tapi sering menyebabkan klien syok
dalam keadan 4. kolaborasi pemberian obat 3. Makan yang sedikit tapi
seimbang diare. sering bisa membantu klien
Kriteria hasil : dalam memenuhi kebutuhan
1. Tidak ada rasa tubuh
haus yang 4. Untuk menghentikan diare
berlebihan
2. seimbang input
dan output.

2 12/08/20 1. Mengidentifikasi kekurangan

Setelah dilakukan 1. awasi konsumsi makanan/
18 nutrisi
tindakan cairan
2. Agar kebutuhan tubuh klien
keperawatan 2. anjurkan klien untuk
terpenuhi
selama 3x24 jam meningkatkan intake
3. Pentingnya nutrisi bagi tubuh
akan 3. berikan informasi tentang
klien
mempertahankan kebutuhan nutrsi
4. Untuk mencegah konstipasi
masukan nutrisi 4. kolaborasi dengan tim gizi
yang adekuat tentang diit tinggi serat
dengan kriteria
hasil :
- tidak ada tanda
malnutrisi
-tidak ada
penurunan berat
badan yang berarti
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
.DX NAMA
1. 12-08-2018 1. mengkaji intake dan output S= klien mengatakan makan hanya ¼ Alif
08 :30 wib cairan perhari porsi yang diberikan dari rumah
2. monitor status dehidrasi sakit, minum 1-4 gelas,BAB lebih
09 : 45 wib
3. menganjurkan klien untuk dari 3x sehari
11:30 WIB makan sedikit tapi sering O= BAB cair
4. kolaborasi pemberian obat S= klien mengatakan lemas
diare. O= klien tampak puncat
Kunjungtiva anemis
S=
O= klien melakukan apa yang
perintah

2.
12-08-2018
1. menganjurkan klien untuk
08:45 WIB S= -
10:35 WIB meningkatkan intake Alif
O= klien mengerti
11:35 WIB 2. memberikan informasi tentang
S= klien bertanya tentang apa itu
kebutuhan nutrsi
nutrisi
3. kolaborasi dengan tim gizi
O= klien tampak mengerti
tentang diit tinggi serat
pentingnya nutrisi bagi kebutuhan
tubuh
F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 12/08/2018 S:klien mengatakan masih BAB cair lebih dari 3x Alif
14:00 WIB sehari
O: pasien lemas
RR = 20 x/m
ND= 90x/m
TD= 100/60 mmHg
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
(1,2,3,4)

2 13:40 WIB
S= klien mengatakan masih sakit untuk menelan alif
O= kungjungtiva anemis
IWL =20,14 (normal)
RR = 20 x/m
ND= 90x/m
TD= 100/60 mmHg
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
(1,2,3)