r UNSru PALEIUBANG

RM.R 14
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI Ruang: No.Rek.Med :

PROGNOSA / T.OLLOW UP Nama : Umur : Llp
VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

IX . PROGNOSA
- Medik :............

X. FOLLOW UP

Keluhan :

Pemeriksaan Umum : ...... .,......

Keadaan khusus :

Fungsional I Barthel Indox i

' mM Indox 3

I(atz index :
FK TINSRI PALEMBANG
RM.R 13
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI Ruang: No.Rek.Med :

Nama : Umur: LIP

\{I. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
:

Terapi panas

Terapi dingin

Stimulasi listrik :

Terapi latihan :

Okupasi terapi

ROM excercise

ADL Excercise

Ortotik prostetik

Terapi wicara
Afasia
Dysarhia
Dysfagia

Social medik

Edukast
FK I-INSRI PALEMBANG
RM.R 11
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RESUME Ruang: No.Rek.Med :

Nama :
Umur: Llp
V. RESUME
FK LINSzu PALEMBANG
RM.R 10
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMEzuKSAAN FISIK Ruang: No.Rek.Med:

Nama : Umur: Llp

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks -refleks primitive pada anak
-anak dengan gangguan SSp

Righting reaction

Bowel test / Bladder test

- Sensorikperianal :........
- eksteurus :.,
Motorik sphincter ani
- BCR ( Bulbocavemosis Refleks :....
Fungsi luhur

- Alexia :

IV. PEMERIKSAAN PENIINJANG

A. Radiologis :

B. Laboratorium:

C. Lain-lain CT * Scan / MRI :

FK TINSRI PALEMBANG
RM.R 9
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS- Ruang: No.Rek.Med :

Nama : Umur L/P
Sensorik kanan kiri
Protopatik
Proprioseptik

Vegetatif

Luas gerak sendi

Luas gerak Aktif Aktif Pasif Pasif
Sendi Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Fleksi paha
Ekstensi paha
Endorotasi paha
Adduksi paha
Abduksi paha
Fleksi lutut
Ekstensi lutut
Dorsofleksi pergelangan kaki
Plartir fleksi pergelangan kaki
lnversi kaki
Eversi kaki

Test Provokasi sendi lutut kanan kiri

Stres test
Drawer's test
Test Tunel pada sendi lutut

Test Homan
Test lain - lain
FK LINSRI PALEMBANG
RM.R 8
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang; No.Rek.Med :

Nama : Umw : Llp
I. Anggota Gerak Bawah
Inspeksi kanan kiri
- Defomitas
- Edema
- Tremor
Palpasi
- Nyeri tekan ( lokasi )
- Diskrepansi

Neurologi

Motorik kanan kiri

Gerakan
Kekuatan
Fleksi paha
Ekstensi paha
Ekstensi lutut
Fleksi lutut

" Dorsofleksi pergelangan kaki

Dorsofleksi ibu jari kaki
Plantar fleksi pergelangan kaki
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella
Refleks tendo achilles
Refleks patologi
Babinslqy

Chaddock
FK LINSRI PALEMBANG
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EMERIKSAAN FISIK / LGS

Umur: Llp
Luas gerak sendi Aktif Aktif Pasif Pasif
Dexra sinistra Dexra Sinistra

Abduksi bahu
Adduksi bahu
Fleksi bahu
Extensi bahu
Endorotasi bahu (f0)
Eksorotasi bahu (f0)
Endoratasi bahu (f90)
Eksorotasi bahu (f90)
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi pergelangan tangan
Fleksi pergelangan tangan
Supinasi
Pronasi

Test Provokasi kanan kiri

Yergason test
Apley scratch test
Moseley test
Adson manuver
Tinel test
Phalen test

Prayer test

Finkelstein
Promet test
' FK UNSRI PALEMBANG
RM.R 6
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK / Ruang: No.Rek.Med :
NEUROLOGI
Nama : Umur LIP
Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan
Kekuatan

Abduksi lengan
Fleksi siku
Ekstensi siku
Ekstensi Wrist
Fleksi jari- jari tangan
Abduksi jari tangaq
Tonus
Tropi
Refleks Fisiologis

Refleks tendon biseps

Refleks tendon triseps
Refleks Patologis

Hoffman
Tromner

Penilaian fungsl tangan kanan kiri

Anatomical
Grips
Spread
Palmar abduct
Pinch
Lumbrical
 pri uxsru pALEMBANG
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Umur: Li p

G. l'runkus
inspeksi :

- Hairy spot :

- Pelvic Tilt
Palpasi :

- Spasme otot-ototparavertebrae :..............

- Nyeri tekan ( lokasi ) :

Luas gerak sendi lumbosakral

- Ante /retro fleksi(95/35) :......" ..1.....
- Laterofleksi (D/S) (40t40) :....... .1......
- Rotasi (D/S) (3sl3i)
Test provokasi

- valsavatest :............TesLaseque :....r.......Test: Baragarddan Sicard :......./

- Niffzigertest : ............TestSLR :....1....... Test: o,connell :......./
- FNST
- Test Gaenslen :...,./.......Test Thomas:... . /,..,... Test Ober,s
- Nachalas knee flexion test :..... ...1........ Mc.Bride sitting test
- Yeoman's hyprextension :......../........ Mc.Bridge toe to mouth sitting test ;,,,..,.1.,......

kanan kiri

- Tremor
- Nodus heberden
Palpasi
pri r-rrvsnr pALEMBANI.
RM.R 4
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK Ruang: No.Rek.Med

Nama : Umur : L/p
D. Leher
Inspeksi
Palpasi
Luas Gerak Sendi -
Ante/retofleksi ( n65l50 )
Laterofleksi(D/S) ( n 40140 )
Rotasi (D/S) (n45/45)
Test provokasi

Lhermitte test / Spurling

Distraksi test
E. Thorak
Bentuk
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks

Paru- paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
F. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
F'K UNSRI PALEMBANG
RM.R 3
BAGIAN REIIABILITASI MEDIK
PEMERIKSA.T{hI FISIK Ruang: No.Rek.Med :
Nama : Umur: Llp
B. Saraf-saraf otak

Nervus kanan kiri

I. N.Olfaktorius
II. N.Opticus
m. N.Occulomotorius
IV. N.Trochlearis
V. N.Trigerninus
VI. N.Abducens
VII. N.Fascialis
Vm. N.Vestibularis
IX. N.Glossopharyngeus
X. N.Vagus
XI. N.accesorius
XII. N.Hypoglosus

C. Kepala
Bentuk
Ukuran
Posisi
- Mata
- Hidung
- Telinga
- Mulut
- Wajatt : simetris / asimetris gerakan abnormal :
pri Lrl{sru pALEMBANG
2
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Umur :
-----Llp
II. PEMERIKSAA}I MSTK

A. Pemeriksaan Umum

Umum : baik / sedang / buruk

Keadaan

Kesadaran :G C S :
Tinggr Badan / Berat Badan : cm / ke BMI :

Cara berjalan / Gait

e Hemiparese gait :...........

e Parkinson gait
e Tredelenberg gait
,t Waddle gait
e Lain * lain
Bahasa / bicara
Komunikasi verbal
Komunikasi nonverbal:
Tanda vital
Tekanandarah : I mmHg
Nadi x / menit
Pernafasan x / menit
Suhu C
Kulit
Status Psikis
Sikap
Ekspresi wajah :
FK TINSRI PALEMBANG
RM,R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PEI\TYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PEI\IYAKIT / OPERASI DAHULU

4. RIWAYAT PEI\-YAKIT PADA KELUARGA

5. RIWAYAT PEKERJAAN

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI