Anda di halaman 1dari 9

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


POST NATAL CARE

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :


NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik :

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Nama Suami : Ke-
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
No. RM :
Tanggal masuk :

B. KELUHAN UTAMA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Prenatal
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Riwayat Intranatal
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Riwayat Post Natal
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
Siklus :  Teratur  Tidak teratur
Menarche : __________________________________________________
Banyaknya : __________________________________________________
Lamanya : __________________________________________________
Keluhan : __________________________________________________
HPHT : __________________________________________________
HPL : __________________________________________________
Diagnosa : __________________________________________________

c) Genogram
d) Postpartum Sekarang
Riwayat Persalinan Sekarang
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tiper Persalinan :  Spontan  Bantuan, _______________________
Lama Persalinan : Kala I = _______________________
jam
Kala II = _______________________ jam
Kala III = _______________________ jam
Kala IV = _______________________ jam
e) Rencana Perawatan Bayi
 Sendiri  Orang tua  Lainnya, _______________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : __________________________________________________
Perineal care : __________________________________________________
Nutrisi : __________________________________________________
Senam nifas : __________________________________________________
KB : __________________________________________________
Menyusui : __________________________________________________
5. Riwayat Program KB
Melaksanakan KB :  Tidak  Ya, ____________________________
Menggunakan kontrasepsi sejak: __________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
6. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : __________________________________________________
Bahaya :
__________________________________________________
Lainnya : __________________________________________________
7. Aspek Psikososial
Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
 Ya  Tidak
Jelaskan,
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Harapan yang ibu inginkan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ibu tinggal dengan, _____________________________________________________
Orang yang paling penting untuk ibu, ______________________________________
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini, ____________________________
Kesiapan mental menjadi seorang ibu:  Ya  Tidak

8. Kebutuhan Dasar Khusus


a) Pola nutrisi
1) Selama hamil
Frekuensi makan : _____________________________________
kali/hari
Nafsu makan :  Baik  Buruk
Alasan : ____________________________________________
Jenis makanan : ____________________________________________
Alergi : ____________________________________________
2) Saat di rumah sakit
Frekuensi makan : _____________________________________
kali/hari
Nafsu makan :  Baik  Buruk
Alasan : ____________________________________________
Jenis makanan : ____________________________________________
Alergi : ____________________________________________
b) Pola eliminasi
1) Selama hamil
BAK
Frekuensi : _____________________________________
kali/hari
Warna : ____________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
BAB
Frekuensi : _____________________________________
kali/hari
Warna : ____________________________________________
Bau : ____________________________________________
Konsistensi : ____________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
2) Saat di rumah sakit
BAK
Frekuensi : _____________________________________
kali/hari
Warna : ____________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
BAB
Frekuensi : _____________________________________
kali/hari
Warna : ____________________________________________
Bau : ____________________________________________
Konsistensi : ____________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
c) Pola personal hygiene
1) Selama hamil
Mandi : _____________________________________
kali/hari
Oral hygiene : _____________________________________
kali/hari
Cuci rambut : _____________________________________
kali/hari
2) Selama di rumah sakit
Mandi : _____________________________________
kali/hari
Oral hygiene : _____________________________________
kali/hari
Cuci rambut : _____________________________________
kali/hari
d) Pola istirahat dan tidur
1) Selama hamil
Lama tidur : _____________________________________
jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: __________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
2) Selama di rumah sakit
Lama tidur : _____________________________________
jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: __________________________________________
Keluhan : ____________________________________________
e) Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan pekerjaan : ____________________________________________
Waktu bekerja : ____________________________________________
Kegiatan waktu luang : ____________________________________________
Olah raga :  Ya  Tidak
Jenis: ________________________________________
Frekuensi: ____________________________________
Keluhan saat aktivitas : ____________________________________________
f) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok :  Ya  Tidak
Minuman keras :  Ya  Tidak
Ketergantungan obat :  Ya  Tidak

9. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS :
Vital Sign : TD : ________________ mmHg
Nadi : Frekuensi : _____________ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
Kekuatan/isi :  kuat  sedang  lemah
Respirasi : Frekuensi : ________________ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
Suhu : ________________ oC

Kepala dan Leher


Kepala
Kulit :  Normal  Hematoma  Lesi  Kotor
Rambut :  Normal  Kotor  Rontok  Kering/kusam
Muka :  Normal  Bells palsy  Hematom  Lesi
Mata : Konjungtiva  Normal  Anemis  Hiperemis
Sklera  Normal  Ikterik
Pupil  Isokor  Anisokor
Palpebra  Normal  Hordeolum  Edema
Lensa  Normal  Keruh
Visus  Normal ka/ki  Miopi ka/ki  Hipermetropi ka/ki
 Astigmatisma ka/ki  Kebutaan ka/ki

Hidung :  Normal  Septum defiasi  Polip  Epistaksis


 Gangguan indra penghidu  Sekret
Mulut : Gigi  Normal  Caries dentis, lokasi __________
 Gisi palsu, lokasi ____________________
Bibir :  Normal  Kering  Stomatitis  Sianosis
Telinga :  Simetris/asimetris  Bersih  Kotor
Gangguan pendengaran  Ada  Tidak
Leher :  Normal  Pembesaran tiroid  Pelebaran JVP
 Kaku kuduk  Hematom  Lesi
Tenggorokan :  Normal  Nyeri telan  Hiperemis  Pembesaran tonsil

Dada dan Axilla


Dada :  Normal  Barrel chest  Funnel chest  Pigeon chest
Payudara :  Membesar  Tidak
Areolla mammae: ______________________________________________________
Papilla mammae:  Menonjol  Datar  Ke dalam
Colostrum : ________________________________________________________

Pulmo
Inspeksi : ________________________________________________________
Palpasi : fremitus taktil ka/ki : ______________________________________
Perkusi : ka/ki : __________________________________________________
Auskultasi :  vesikuler ka/ki  wheezing  ronkhi

Cor
Inspeksi : ________________________________________________________
Palpasi : ictus cordis : _____________________________________________
Perkusi : batas jantung :
____________________________________________
Auskultasi : bunyi jantung I (SI): _______________________________________
bunyi jantung II (SII) : _________________________________________________
bunyi jantung III (SIII) : ________________________________________________

Abdomen
Linea : ________________________________________________________
Striae : ________________________________________________________
Luka operasi : ________________________________________________________
Kontraksi : ________________________________________________________
Lainnya : ________________________________________________________

Eliminasi alvi
Frekuensi : ______________ Penggunaan pencahar: ____________________
Waktu :  Pagi  Siang  Sore  Malam
Warna : __________ Darah _________ Konsistensi ___________________
Ggn. eliminasi bowel:  Konstipasi  Diare  Inkontinensia bowel

Eliminasi Uri
Frekuensi : ______________ Penggunaan pencahar _______________________
Warna : ______________ Darah ___________________________________
Ggn. eliminasi bladder :  nyeri saat BAK
 burning sensation
 bladder terasa penuh setelah BAK
 inkontinensia bladder
Riwayat penyakit dahulu :  penyakit ginjal  batu ginjal  injury / trauma
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Warna :  normal  hematuria  seperti teh
Keluhan :  nokturia  retensi urine  inkontinensia urine

Ektremitas
Atas : kekuatan otot ka/ki : ___________________________
ROM ka/ki : ____________________________________________
Capillary Refill Time : ____________________________________________
Bawah : kekuatan otot ka/ki : ___________________________
ROM ka/ki : ____________________________________________
Capillary Refill Time : ____________________________________________

Sistem Sensori Persepsi


Gangguan Penglihatan :  Ya  Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
Gangguan Sensasi taktil :  Ya  Tidak
Gangguan Pengecapan :  Ya  Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
USG
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Rontgen
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E. TERAPI MEDIK
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

F. DATA TAMBAHAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________