--- En la Provincia de Ilo, Comisaría PNP. ……………………………..siendo las. --- En la Provincia de Ilo, Comisaría PNP. ……………………………..siendo las.
............ Hrs. del día. .........................., presentes personal PNP y la persona ............ Hrs. del día. .........................., presentes personal PNP y la persona
de............................................................................................................( ) natural de de............................................................................................................( ) natural de
……………..……., estado civil …………….., DNI Nº …………………, ocupación ……………..……., estado civil …………….., DNI Nº …………………, ocupación
…………………, domiciliado en .................................................................………..se …………………, domiciliado en .................................................................………..se
procedió a levantar la presente Acta de conformidad al detalle siguiente:------------------ procedió a levantar la presente Acta de conformidad al detalle siguiente:------------------
CARACTERÍSTICAS: CARACTERÍSTICAS:
Clase...............................Placa........................Año…...............Marca............................ .... Clase...............................Placa........................Año…...............Marca................... .............
Modelo............................Color...........................Motor..................................................... Modelo............................Color...........................Motor.....................................................
Serie..................................................Obs................................................................... ........ Serie..................................................Obs........................................................... ................
Propietario y/o poseedor........................................................................................... ( ) Propietario y/o poseedor........................................................................................... ( )
Con DNI N°………………. Domiciliado. ........................................................................ Con DNI N°………………. Domiciliado. ........................................................................
1.- PARTE EXTERNA. Estado de Carrocería................................................................ 1.- PARTE EXTERNA. Estado de Carrocería................................................................
Faro Grande................Faro Pequeño……..........Faro Posterior...............Biseles....... Faro Grande................Faro Pequeño……..........Faro Posterior...............Biseles.......
Limpiaparabrisas...................Llantas......................Lunas....................Vasos…….... Limpiaparabrisas...................Llantas......................Lunas....................Vasos……....
Antenas..............Espejo Exterior..............Chapas................Parachoque Ant............. Antenas..............Espejo Exterior..............Chapas................Parachoque Ant.............
Parachoque Post.................Otros................................................................................ Parachoque Post.................Otros............................................................................... .
Obs.............................................................................................................................. Obs.......................................................................................................................... ....
……………………………………………………………………………................ ……………………………………………………………………………................
--- Siendo las............ Hrs del mismo día, se dio por culminada la presente, firmando a --- Siendo las............ Hrs del mismo día, se dio por culminada la presente, firmando a
continuación los participantes en señal de conformidad. continuación los participantes en señal de conformidad.