BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Anatomi

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang

terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus

oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang

kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari

permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu

membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan

duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus

bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke

usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot

sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi.

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.

Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati.

Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah

melewati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di

kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-

garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung

empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Secara berkala

kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi

simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Rangsang normal kontraksi dan

pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum.

Chresna Y. Salamba. S.Kep 1|Page

 Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan

kontraksi. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi.

Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah

pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Dua

keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri, atau timbul bersamaan. (Sjamsuhidajat R,

2005)

B. Definisi

Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah

kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu

kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu

material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Batu Empedu adalah

timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang

ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam

saluran empedu disebut koledokolitiasis (Nucleus Precise Newsletter, edisi 72, 2011).

Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam

kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol,

pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu

adalah tipe batu pigmen, 15-20% tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi

yang tidak diketahui. Di negara-negara Barat, komponen utama dari batu empedu

adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu mengandung kolesterol lebih dari

80% (Majalah Kedokteran Indonesia, volum 57, 2007).

Chresna Y. Salamba. S.Kep 2|Page

 C. Etiologi

Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam

chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3%

bilirubin. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang

paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan

susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Sementara itu,

komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk

cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa

menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun,

semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan

untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :

1. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)

2. Usia lebih dari 40 tahun .

3. Kegemukan (obesitas).

4. Faktor keturunan

5. Aktivitas fisik

6. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)

7. Hiperlipidemia

8. Diet tinggi lemak dan rendah serat

9. Pengosongan lambung yang memanjang

10. Nutrisi intravena jangka lama

Chresna Y. Salamba. S.Kep 3|Page

 D. Klasifikasi

Menurut Lesmana L, 2000 dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I gambaran

makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga)

golongan:

1. Batu kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%

kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang

mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3

faktor utama :

a. Supersaturasi kolesterol

b. Hipomotilitas kandung empedu

c. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.

d. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung

<20% kolesterol. Jenisnya antara lain:

2. Batu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung

kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk

akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan

oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit.

Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-

glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas

Chresna Y. Salamba. S.Kep 4|Page

 dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat

yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat

antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. Umumnya batu

pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

3. Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan

kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Batu pigmen hitam adalah tipe batu

yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati.

Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.

Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam

terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

E. Manifestasi Klinis

Gejala klinik kolelitiasis bervariasi dari tanpa gejala hingga munculnya gejala.

Lebih dari 80% batu kandung empedu memperlihatkan gejala asimptomatik. Gejala

klinik yang timbul pada orang dewasa biasanya dijumpai gejala dispepsia non spesifik,

intoleransi makanan yang mengandung lemak, nyeri epigastrium yang tidak jelas,

tidak nyaman pada perut kanan atas. Gejala ini tidak spesifik karena bisa terjadi pada

orang dewasa dengan atau tanpa kolelitiasis.

Pada anak-anak, gejala klinis yang sering ditemui adalah adanya nyeri bilier

dan obstructive jaundice. Nyeri bilier yang khas pada penderita ini adalah kolik bilier

yang ditandai oleh gejala nyeri yang berat dalam waktu lebih dari 15 menit sampai 5

jam. Lokasi nyeri di epigastrium, perut kanan atas menyebar sampai ke punggung.

Nyeri sering terjadi pada malam hari, kekambuhannya dalam waktu yang tidak

Chresna Y. Salamba. S.Kep 5|Page

 beraturan. Nyeri perut kanan atas yang berulang merupakan gambaran penting adanya

kolelitiasis. Umumnya nyeri terlokalisir di perut kanan atas, namun nyeri mungkin

juga terlokalisir di epigastrium. Nyeri pada kolelitiasis ini biasanya menyebar ke bahu

atas. Mekanisme nyeri diduga berhubungan dengan adanya obstruksi dari duktus.

Tekanan pada kandung empedu bertambah sebagai usaha untuk melawan obstruksi,

sehingga pada saat serangan, perut kanan atas atau epigastrium biasanya dalam

keadaan tegang.

Studi yang dilakukan oleh Kumar et al didapatkan gejala nyeri perut kanan

atas yang berulang dengan atau tanpa mual dan muntah mencapai 75% dari gejala

klinik yang timbul, sisanya meliputi nyeri perut kanan atas yang akut, jaundice, failure

to thrive, keluhan perut yang tidak nyaman. Hanya 10% dijumpai dengan gejala

asimptomatik. Mual dan muntah juga umum terjadi. Demam umum terjadi pada anak

dengan umur kurang dari 15 tahun. Nyeri episodik terjadi secara tidak teratur dan

beratnya serangan sangat bervariasi. Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai

kelainan. Pada sepertiga pasien terjadi inflamasi mendahului nekrosis, kemudian

diikuti perforasi atau empiema pada kandung empedu.

Lewatnya batu pada kandung empedu menyebabkan obstruksi kandung

empedu, kolangitis duktus dan pankreatitis. Manifestasi pertama gejala kolelitiasis

sering berupa kolesistitis akut dengan gejala demam, nyeri perut kanan atas yang

dapat menyebar sampai ke skapula dan sering disertai teraba masa pada lokasi nyeri

tersebut. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nyeri tekan pada perut kanan atas yang

dapat menyebar sampai daerah epigastrium. Tanda khas (Murphy’s sign) berupa napas

yang terhenti sejenak akibat rasa nyeri yang timbul ketika dilakukan palpasi dalam di

daerah subkosta kanan.

Chresna Y. Salamba. S.Kep 6|Page

 F. Patofisiologi

Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan

empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3)

berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan

masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen.

Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan

fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Secara

normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu

dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti

sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan

lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau

terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.

Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti

pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol

keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada

tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang

lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih

pengkristalan. (Schwartz S 2000).

Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini :

bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal

akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim

glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau

tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan

presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak

Chresna Y. Salamba. S.Kep 7|Page

 terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan

terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu

tapi ini jarang terjadi.

Patways Choletiliasis

Endapan pada empedu

Terbentuk batu empedu

Obstruksi saluran empedu di duktus

Proses peradangan di sekitar hepatobilliar

Duktus menyempit Merangsang system saraf Pembedahan

Merangsang mediator kimia Peristaltic menurun

Merangsang Thalamus Medulla oblongata

NYERI AKUT NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

Vitamin menurun dalam tubuh

Defisiensi Tonus Otot Respon fisiologis

INTOLERANSI AKTIVITAS ANSIETAS

Chresna Y. Salamba. S.Kep 8|Page

 G. Penatalaksanaan

Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan non

bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya gejala yang

menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan

kolelitiasis yang asimptomatik.

1. Penatalaksanaan Nonbedah

a. Penatalaksanaan pendukung dan diet

Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh

dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan

antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan

evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien

memburuk (Smeltzer,SC dan Bare,BG 2002).

2. Penatalaksanaan Bedah

a. Kolesistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga

kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi

adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas

yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling

umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh

kolesistitis akut.

b. Kolesistektomi laparaskopi

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan

sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90%

Chresna Y. Salamba. S.Kep 9|Page

 batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko

kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan

mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. Kandung empedu diangkat

melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.

H. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :

1. Asimtomatik

2. Obstruksi duktus sistikus

3. Kolik bilier

4. Kolesistitis akut

5. Perikolesistitis

6. Peradangan pankreas (pankreatitis)

7. Perforasi

8. Kolesistitis kronis

9. Hidrop kandung empedu

10. Empiema kandung empedu

Chresna Y. Salamba. S.Kep 10 | P a g e