RM.N.5.5.

1
Nomor RM : ..........................................................
RUMAH SAKIT Nama : .........................................................
ANNISA QUEEN PENILAIAN RISIKO JATUH
Tanggal Lahir : ..........................................................
Jln. Sudirman No.208 (MORSE FALL)
Jenis Kelamin : .........................................................
Nilai risiko jatuh pada saat pasien masuk, saat ada perubahan kondisi dan pengobatan pasien, saat pasien ditransfer ke bagian lain atau setelah pasien jatuh.
Risiko Tinggi (RT) : ≥ 45
Risiko Sedang (RS) : 25-44
Risiko Rendah (RR) : 0-24
PENILAIAN RISIKO JATUH Tanggal
(MORSE FALL RISK ASSESSMENT) Jam
Tidak 0
Riwayat jatuh Saat ini atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
MORSE FALL SCALE

Tidak 0
Diagnosis Sekunder
Ya 15
Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Alat Bantu Tongkat Penyangga (crutches),walker 15
Perabotan/ Furniture, rambatan pada kursi / lemari 30
Tidak 0
Infus Menggunakan infus intravena / heparin
Ya 20
Normal, tidak dapat berjalan 0
Cara Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari Kelemahannya 0
Status Mental
Tidak Menyadari Kelemahannya 15
TOTAL 150
Lingkari Risiko yang Tepat Setelah Menilai RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Paraf Perawat yang Menilai
 RM.N.5.5.4
Nomor RM : ..........................................................
RUMAH SAKIT INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH Nama : .........................................................
ANNISA QUEEN Tanggal Lahir : ..........................................................
Jln. Sudirman No.208 Jenis Kelamin : .........................................................

Beri tanda centang (v) pada kotak yang tepat Tanggal

RT : Setiap 4 jam, nilai ulang setiap 2 hari Shift P S M P S M P S M P S M P S M
RS : Setiap Shift
RR : Saat masuk/ada perubahan kondisi/pindah Jam
Panggil Bantuan bila membutuhkan
Letakan bel pemanggil dalam jangkauan
Benda-benda dapat dijangkau Pasien
Pastikan ranjang dalam posisi terendah dan roda
terkunci
Pastikan celana panjang / rok diatas mata kak
Bantu pasien saat transfer / berpindah
RT
Pasang pembatas tempat tidur
Pastikan pasien mempunyai poster risiko jatuh
Bantu saat pasien BAB/ BAK
Pakai physical restrainer bila perlu
Pertimbangkan efek obat-obatan
Kenalkan penunggu pasien pada lingkungan sekitar
& intervensi pencegahan
Panggil Bantuan bila membutuhkan
Letakan bel pemanggil dalam jangkauan
Benda-benda dapat dijangkau Pasien
Pastikan ranjang dalam posisi terendah dan roda
RS
terkunci
Pastikan celana panjang / rok diatas mata kaki
Bantu pasien saat transfer / berpindah
Pasang pembatas tempat tidur
RR Risiko Rendah Jatuh
 Paraf Perawat yang menilai
RM.N.5.5.2
Nomor RM : ..........................................................
RUMAH SAKIT PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK Nama : .........................................................
ANNISA QUEEN (HUMPTY DUMPTY) Tanggal Lahir : ..........................................................
Jln. Sudirman No.208 Jenis Kelamin : .........................................................
DPJP/PPJP : Resiko Tinggi : ≥ 12 Resiko Rendah : 7 - 12
Tanggal
Parameter Kriteria
Jam
Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah dalam Saluran Nafas, Dehidrasi,
3
Diagnosa Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon Thdp Operasi Dalam 48 jam 2
/ Obat Penenang /
Efek Anestesi > 48 jam 1

Bermacam-macam obat yang digunakan, obat sedative (kecuali pasien

ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, Barbiturat, 3
Penggunaan Obat
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
 Pengobatan lain 1
TOTAL

RM.N.5.5.3
Nomor RM : ..........................................................
RUMAH SAKIT SKALA JATUH GERIATRIK ONTARIO MODIFIED
Nama : .........................................................
ANNISA QUEEN
Jln. Sudirman No. 208 Tanggal Lahir : ..........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................

NO PARAMETER SKRINING JAWABAN TANGGAL

JAM
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke RS karena jatuh Ya / Tidak
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya / Tidak
dalam 2 bulan terakhir Salah satu
Apaka pasien delirium ( tidak dapat jawaban ya = 6
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya / tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
2 Status mental Apakah pasien dioreintasi? (salah Ya / Tidak
menyebutkan waktu, tempat,orang)
Apakah pasien mengalami agitasi Ya / Tidak Salah Satu
(ketakutan, gelisah, dan jawaban ya = 14
Apakah pasien memakai kacamata ? Ya / tidak
3 Penglihatan Apakah pasien mengeluh adanya Ya / tidak Salah satu
penglihatan buram jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaucoma, Ya / tidak
katarak, degenerasi makula
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan berkemih?
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya / tidak Ya = 2
nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai
 tempat tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang / 1 transfer dan
kursi, dan kembali dalam pengawasan mobilitas.
lagi ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 0-
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 3 maka skor 0
bantuan total Jika nilai total 4-
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 6 maka skor 7
jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1
fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL
KETERANGAN SCORE
0–5 : resiko rendah
6 – 16 : resiko sedang
17 – 30 : resiko tinggi