Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2018


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yurmarnis SKM 1 Nama Didi Saputra Amd.Kep
2 NIP 19610508 198210 2 002 2 NIP 19880101 201403 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kabid Pelayanan 4 Jabatan Perawat terampil
5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang 5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
I Pendidikan
Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang keperawatan dan
1 0.5 0 sertifikat 100 12 bln -
memperoleh STTP/sertifikat lamanya kurang dari 30 jam
II Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 2.16 12 laporan 100 12 bln
2 Memantau perkembangan pasien sesuai kondisinya 0.15 0.45 3 laporan 100 12 bln
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.01 0.06 6 laporan 100 12 bln
4 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 1 2 laporan 100 12 bln
5 Melakukan oksigenasi sederhana 0.75 2.25 3 laporan 100 12 bln
6 Melakukan fasilitasi eliminasi 0.08 0.16 2 laporan 100 12 bln
7 menghitung keseimbangan cairan dan elektronik 0.08 0.16 2 laporan 100 12 bln
melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap tampilan
8 0.1 1.2 12 laporan 100 12 bln
tindakan keperawatan

UNSUR PENUNJANG
IV Penunjang tugas perawat
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 2 Sertifikat 100 12 bln
2 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 1 1 1 kartu anggota 100 12 bln

3.35 10.44
Padang Panjang, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yurmarnis SKM Didi Saputra Amd.Kep


19610508 198210 2 002 19880101 201403 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Sri Kumala Devi,S.Kep, M.Kep 1 Nama Didi Saputra Amd.Kep
2 NIP 19770101 200312 2 008 2 NIP 19880101 201403 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Perawat terampil
5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang 5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
I Pendidikan
Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang keperawatan dan
1 0.5 0 sertifikat 100 12 bln -
memperoleh STTP/sertifikat lamanya kurang dari 30 jam
II Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 2.16 12 laporan 100 12 bln
2 Memantau perkembangan pasien sesuai kondisinya 0.15 0.3 2 laporan 100 12 bln
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.01 0.08 8 laporan 100 12 bln
4 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 0.5 1 laporan 100 12 bln
5 Melakukan oksigenasi sederhana 0.75 2.25 3 laporan 100 12 bln
6 Melakukan fasilitasi eliminasi 0.08 0.16 2 laporan 100 12 bln
7 menghitung keseimbangan cairan dan elektronik 0.08 0.16 2 laporan 100 12 bln
melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap tampilan
8 0.1 1.2 12 laporan 100 12 bln
tindakan keperawatan

UNSUR PENUNJANG
IV Penunjang tugas perawat
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 2 Sertifikat 100 12 bln
2 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 1 1 1 kartu anggota 100 12 bln

3.35 9.81
Padang Panjang, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Sri Kumala Devi,S.Kep, M.Kep Didi Saputra Amd.Kep


19770101 200312 2 008 19880101 201403 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
u u SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
I Pendidikan
Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
1 keperawatan dan memperoleh STTP/sertifikat 0 sertifikat 100 12 bln - 0 0 sertifikat 80 12 bln - 0.00 0.00
II lamanya kurang
Pelayanan dari 30 jam
Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu
12 laporan 100 12 bln - 2.16 12 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
Memantau perkembangan pasien sesuai
2
kondisinya
2 laporan 100 12 bln - 0.3 2 laporan 81 12 bln - 257.00 85.67
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi 8 laporan 100 12 bln - 0.07 7 laporan 82 12 bln - 245.50 81.83
4 Memberikan bantuan hidup dasar 1 laporan 100 12 bln - 0.5 1 laporan 83 12 bln - 259.00 86.33
5 Melakukan oksigenasi sederhana 3 laporan 100 12 bln - 1.5 2 laporan 84 12 bln - 226.67 75.56
6 Melakukan fasilitasi eliminasi 2 laporan 100 12 bln - 0.16 2 laporan 85 12 bln - 261.00 87.00
7 menghitung keseimbangan cairan dan elektronik 2 laporan 100 12 bln - 0.16 2 laporan 86 12 bln - 262.00 87.33
melakukan dokumentasi keperawatan pada
8
tahap tampilan tindakan keperawatan
12 laporan 100 12 bln - 1.2 12 laporan 87 12 bln - 263.00 87.67

UNSUR PENUNJANG

IV Penunjang tugas perawat

12 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 2 Sertifikat 100 12 bln - 3 3 Sertifikat 80 12 bln - 306.00 102.00

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.52
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Padang Panjang, 31 Desember 2017


Pejabat Penilai,

Yurmarnis SKM
19610508 198210 2 002
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.52 x 60% 51.91

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

84.71

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 31 Desember 2017 Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG JANGKA WAKTU PENILAIAN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BULAN Januari s/d Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a. Nama Didi Saputra Amd.Kep

b. NIP 19880101 201403 1 006


9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat terampil

e. Unit Organisasi RSUD Padang Panjang


Yurmarnis SKM
19610508 198210 2 002
PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama Yurmarnis SKM
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19610508 198210 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan


Didi Saputra Amd.Kep
19880101 201403 1 006
e. Unit Organisasi RSUD Padang Panjang

ATASAN PEJABAT PENILAI


11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr Ardoni

b. NIP 19720513 200501 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a


dr Ardoni
19720513 200501 1 009
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD Padang Panjang


FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
( REVISI )
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. HERLINA HARUN,S.Kep 1 Nama Sri ilmi, A.Md Kep
2 NIP 19761130 200312 2 004 2 NIP 1986 0227 200902 2 00
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TkI/Iid
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Penata Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang 5 Unit Kerja RSUD Padang Panjang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MU
KUANT/OUTPUT
TU

UNSUR UTAMA

1 Pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.002 0.2 100 Setiap laporan 100

2 Melaksanakan Analisa data keperawatan pada individu 0.001 0.1 100 Setiap rumusan 100

3 Merencanakan tindakan keperawatan individu 0.001 0.5 500 Setiap rencana 100

4 Tindakan keperawatan : Dasar II 0.001 0.2 200 Setiap tindakan 100

5 Tindakan keperawatan : Dasar III 0.002 0.346 173 Setiap tindakan 100

6 Tindakan keperawatan : Dasar IV 0.003 0.15 50 Setiap tindakan 100

7 Tindakan Keperawatan : Kompleks I 0.001 0.012 12 Setiap tindakan 100

8 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada individu 0.001 0.1 100 Setiap kali 100

10 jaga sore 0.012 0.84 70 Setiap tindakan 100

11 jaga malam 0.02 1.92 96 Setiap tindakan 100

UNSUR PENUNJANG

12 Menjadi anggota PPNI aktif 0.35 0.35 1 Setiap tahun 100

13 Mengikuti seminar 1 2 2 Sertifikat 100

14 Membimbing mahasiswa 0.014 0.28 10 absen 100

1.408 6.998 1414

Padang Panjang, Januari


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

Ns. HERLINA HARUN,S.Kep Sri ilmi, A.Md Kep


19761130 200312 2 004 1986 0227 200902 2 00

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SIPIL YANG DINILAI
Sri ilmi, A.Md Kep
1986 0227 200902 2 001
Pengatur TkI/Iid
Penata Pelaksana
RSUD Padang Panjang
TARGET

WAKTU BIAYA

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

12 bln

adang Panjang, Januari 2014


egawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sri ilmi, A.Md Kep


1986 0227 200902 2 001