Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Pengkajian Keperawatan Pre Operasi / Pre Anestesi


Rencana Pembedahan  Dokter Operator :  Diagnosa Medis :
 Dokter Anestesi :  Tindakan Operasi :
 Sifat Operasi : Cito / Urgent / Elektif  Jenis Anestesi : GA/ Regional/ Lokal
Tanda – Tanda Vital  TB : cm  BB : kg
(saat datang) Jam:  TD : mmHg  Suhu : °c  RR : x/mnt  SAO2 : %  Nadi : x/mnt 
Skala Nyeri :
Status mental  Sadar penuh  Bingung  Agitasi  Mengantuk  Koma
Riwayat Penyakit  Hipertensi  DM  Hepatitis  Asma  Lain-lain
Pengobatan saat ini
Riwayat Operasi sebelumnya Jenis operasi : Kapan : Tempat :
Alergi  Tidak ada  Tidak diketahui  Ada, sebutkan
Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
Hb BT CT  PT / APTT Ureum Creatinin  Gol. darah  Leukosit  HbsAg  BGA  Lain-
lain
Penunjang lain :
 ECG  Echo  USG  Rontgen  MRI  Scan
I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan Ruangan penerimaan Keterangan
1. Periksa identitas pasien  
2. Periksa gelang identitas  
3. Periksa kelengkapan persetujuan bedah  
4. Periksa kelengkapan persetujuan anasthesi  
5. Surat pengantar operasi  
6. Periksa jenis dan lokasi pembedahan  
7. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang  
8. Site marking  
II PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruangan Ruangan penerimaan Keterangan
1. Puasa/makan dan minum terakhir  
2. Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak)  
3. Menggunakan protesse dalam (pace maker, implant, protesse  
panggul/bahu, VP Shunt)
4. Penjepit rambut/cat kuku perhiasan dilepas  
5. Persiapan kulit/cukur  
6. Pengosongan kandung kemih  
7. Memastikan persediaan darah    WB : Kolf
 PRC : Kolf
8. Alat bantu : kacamata, alat bantu dengan (disimpan)    FFP : Kolf
9. Obat yang disertakan  
10. Obat terakhir yang diberikan  
11. Obat antibiotika dan skin test  
12. Akses intravena  
13. premediksi
Banjarmasin, ……………….2018 Pukul : ………WITA
Diperiksa oleh :
Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah

(…………………………..) (…………………………)
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Intervensi / Evaluasi


Keperawat Implementasi
an
1 Ansietas Pasien tidak 1. Kaji penyebab cemas  Mengkaji penyebab  Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan
berhubung cemas setelah 2. Jelaskan tentang kamar cemas  Mampu membentuk hubungan interpersonal.
an dengan : dilakukan operasi (Tujuan  Menjelaskan tentang  Pasien kooperatif
 Kurang tindakan pembedahan, prosedur kamar operasi 
Informasi keperawatan anestesi) (Tujuan pembedahan, ...............................................................................................
tentang selama di 3. Orientasikan dengan tim prosedur anestesi) ..........................................
prosedur ruang bedah  Mengorientasikan
operasi persiapan 4. Anjurkan untuk dengan tim bedah
operasi mendekatkan diri pada  Menganjurkan untuk
 status Dengan Tuhan (berdoa) mendekatkan diri
kesehatan kriteria hasil : 5. Ajarkan tekhnik relaksasi pada Tuhan (berdoa)
(prosedur □ Pasien napas dalam  Mengajarkan tekhnik
Operasi) menyatakan 6. Kolaborasi dengan relaksasi napas dalam
siap rohaniawan  Berkolaborasi dengan
dilakukan 7. Kolaborasi dokterpemberian rohaniawan
operasi obat penenang  Berkolaborasi dengan
dokter dalam
□ Pasien pemberian obat
kooperatif penenang
2 Risiko Tidak terjadi infeksi 1. Cuci tangan 6 1. Mencuci tangan 6  Pasien tidak terpapar infeksi
Infeksi terhadap pasien langkah dengan langkah dengan  Petugas menggunakan APD
berhubung setelah dilakukan berprinsip pada 5 berprinsip pada 5  Tidak terjadi persilangan infeksi
an dengan tindakan keperawatan momen cuci tangan momen cuci tangan
prosedur selama di ruang 2. Gunakan alat 2. Mengunakan alat
Invasif persiapan operasi pelindung diri pelindung diri
Dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan 3. Mempertahankan
□ pasien tidak terpapar tekhnik aseptik tekhnik aseptik dalam
infeksi dalam setiap setiap tindakan
□ meminimalisir tindakan terhadap terhadap pasien
persilangan infeksi pasien 4. Mengganti pakaian
4. Ganti pakaian pasien dari ruangan
pasien dari ruangan dengan pakaian
dengan pakaian kamar operasi
kamar operasi 5. Kolaborasi dengan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
dokter dalam pemberian profilaksis
pemberian antibiotik
profilaksis antibiotik
3 Risiko Tidak terjadi cidera 1. Lakukan identifikasi  Melakukan  Lokasi Operasi pasien sudah dilakukan penandaan
Cidera fisik terhadap pasien terhadap pasien identifikasi terhadap  adanya kesamaan identitaas antara gelang pasien
berhubung setelah dilakukan dengan mengecek pasien dengan dengan identitas di rekam medis
an dengan tindakan keperawatan gelang pasien dan mengecek gelang  tidak terdapat asesoris yang di gunakan pasien
factor risiko selama di ruang menyamakannya pasien dan  Hasil pemeriksaan penunjang dan produk darah sudah
fisik persiapan operasi dengan rekam menyamakannya dilakukan pengecekan dan sesuai dengan identitas
(kesalahan Dengan kriteria hasil : medic dengan rekam medic pasien
Lokasi dan □ Lokasi operasi 2. Lihat Lokasi operasi  Melihat Lokasi ...............................................................................................
prosedur dilakukan penandaan pasien apakah operasi pasien ..........................................
operasi) □ identifikasi pasien sudah lakukan apakah sudah
antara di RM dan penandaan, apabila lakukan penandaan,
gelang benar belum minta dokter apabila belum minta
untuk melakukan dokter untuk
penandaan melakukan
3. Tanyakan kepada penandaan
pasien tentang :  Menanyakan kepada
a. Gigi palsu pasien tentang :
b. asesoris o Gigi palsu
perhiasan, ikat o asesoris
pinggang atau perhiasan, ikat
lainnya pinggang atau
apabila terdapat lainnya
hal-hal tersebut apabila terdapat hal-
diatas, harap di hal tersebut diatas,
lepas menganjurkan untuk
di lepas
4. Periksa hasil
Rontgen dan  Memeriksa hasil
laboratorium serta Rontgen dan
produk darah laboratorium serta
pasien. produk darah pasien.
Banjarmasin, ……………….2018 Pukul : ………WITA

Diperiksa oleh :

Perawat

(…………………………)
Nama jelas, Tanda tangan
Pengkajian Keperawatan Durante operasi / anestesi
Jam Anestesi Mulai ……………………… s/d …………………………… Jam Pembedahan mulai………………….. s/d …………………………
Alat-alat Bantu Pernafasan
 ETT  NASAL CANULA  SIMPLE MASK  Face Mask  Tracheostomi  LMA  Lainnya
Diatermi
 Bipolar  Monopolar  Harmonic Scaple
 Memasang Negatif neutral / Plate Lokasi  Bokong  Tungkai Kanan/kiri  Bahu  Paha kanan/Kiri  Lengan
kanan kiri
Suction Pump  Ya  Tidak
Infus
Jarum Infus No : 16 18  20 22 24
Lokasi pemasangan infus :  Tangan Kanan / kiri  Kaki Kanan / Kiri  CVC  Lainnya……………
Foley Cateter
No Foley Cateter 6 8 10  12 14 16 18 20 22 24
 Jenis Cateter  Karet Silicon  3 way Kateter  2 way catheter
 Jumlah Urine Pre Op : ……………..cc
 Warna Urine : Kuning Cokelat  Putih Bening Merah lainnya….
Kateter di pasang oleh …………………………….(nama Jelas)
Pemasangan NGT OGT No 3,5 5 8 10  12 14 16 18
Mesin anestesi  Ya  Tidak Mesin Penghangat Ya Tidak Monitor Anestesi  Ya  Tidak Obat-obatan Emrgency 
Ya  Tidak
N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Intervensi / Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
Risiko Jalan nafas pasien 1. Jaga jalan nafas  Menjaga jalan nafas dengan tekhnik manual  Irama nafas teratur
1 bersihan jalan efektif setelah 2. Atur posisi extensi kepala dan alat  Bunyi Nafas vesikuler
nafas tidak dilakukan tindakan 3. Pasang mouth tube  Mengatur posisi extensi kepala  SAO2 :
efektif keperawatan 4. Berikan oksigenisasi  memassang alat bantu nafas  RR :
berhubungan selama di kamar .............:.....................................................
sesuai terapi medis  ETT  LMA  Nasal canula
dengan operasi 5. Lakukan suctioning ...................................................................
lainnya……….
 Obstruksi Dengan kriteria 6. Monitor tanda-tanda ....
jalan nafas hasil :  Memberikan oksigenisasi sesuai terapi
vital medis
Jalan nafas efektif
7. Monitor sirkulasi O2 : ……..liter/ menit
setelah dilakukan
anggota tubuh  melakukan suctioning
tindakan
8. Anjurkan nafas dalam  Memonitor tanda-tanda vital
keperawatan selama
dan batuk efektif
di kamar operasi TD : mmHg
Dengan kriteria hasil N : x/menit
: RR : x/menit
o
1. Nafas S : C
spontan SaO2 : %
adekuat, Skala Nyeri :
irama  Meganjurkan nafas dalam dan batuk
teratur, efektif
bunyi nafas
vesikuler
2. SaO2 95 –
100 %
3. Tidak
Sianosis
4. Respirasi normal
:
- Bayi 30-40
x/mnt
- Dewasa 16-
20 x/mnt
- Anak 20-30
x/mnt
- Lansia 14-16
x/mnt
2 Resiko Defisit Tidak terjadi deficit 1. Monitor input dan  Memonitor input dan output cairan dari :  Cairan pasien seimbang
volume Cairan volume cairan output cairan Cairan Input Cairan Output  Tekanan darah : mmHg
berhubungan pasien setelah 2. Monitor perdarahan
Kristaloid 1. Perdarahan……..…cc  Nadi :
dengan : dilakukan tindakan pada tabung suction
1. RL ……………..cc 2. Urine……………..cc
 Pembatas keperawatan dan vacum drainase 2. NACL…………cc 3. NGT …............... cc
an Intake selama di kamar 3. Monitor output cairan Total Cairan
3. ……………………cc 4. …………………….cc
cairan operasi pada DC & vacum drain Input : Output:
Dengan kriteria Koloid
4. Monitor tekanan darah
 Kehilanga hasil : 5. Kolaborasi pemberian 1. HES ……………cc
n volume 1. Balance cairan cairan dan elektrolit 2. Gelatin……….cc
cairan seimbang 6. Kolaborasi pemeriksaan 3. ……………………cc .............:...........................................
secara 2. Tekanan darah dan lab. (Hb, Ht, Na, K, Cl Produk Darah .........................................................
aktif nadi batas normal 1. PRC ……………..cc ........................
(perdarah 2. WB ……………..cc
an) 3. FFP ……………..cc
 Terapi  Memonitor tekanan darah dan Nadi
Cairan  Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
yang tidak  Berkolaborasi pemeriksaan lab
adequat
......................
3 Resiko Pasien tidak 1. Observasi Suhu pasien 1. Mengobservasi Suhu pasien  Kulit Teraba Hangat
Hipotermi Mengalami 2. Pasang selimut hangat 2. Memasang selimut hangat atau selimuti pasien  Suhu : …...OC
Hipotermi setelah atau selimuti pasien dengan kain hangan pada bagian tubuh yang  .............:....................................
dilakukan tindakan dengan kain hangan terbuka ..................................................
keperawatan pada bagian tubuh yang 3. Memberikan cairan yang adekuat ......................................
selama di kamar terbuka 4. Mengkondisian Suhu ruangan
operasi 3. Berikan cairan yang 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam permberian obat
Dengan kriteria adekuat ………
hasil : Dosis .......
4. Pengkondisian Suhu
1. Kulit teraba Jam ……..
ruangan
hangat, tidak Rute ……..
5. Kolaborasi dengan
menggigil
dokter dalam
2. suhu tubuh
pemberian obat.
normal : 36,6-
37,2oC
Banjarmasin, ……………….2018 Pukul : ………WITA.

Diperiksa oleh :

Perawat Anestesi

(…………………………)
Nama jelas, Tanda tangan
Penempatan Pasien : OK  1 2 3 4
Pengaturan Posisi Operasi
 Supinasi  Lateral Kanan / Kiri  Pronasi  Litotomi  Tengkurap  Lain- lain …….
Preparasi Operasi
 Cuci tangan bedah  Memakai Jas Operasi  Memakai Handscoen steril  Memasang linen steril
 Desinfektan  Iodine Povidone 10  Alkohol 70%  Lain – lain ................
Penutupan luka  Betadin  Sufratulle  Kassa steril  Steril Drape  Opsite
Klasifikasi Luka  Bersih  Terkontaminasi  Infeksi
Drain Ya  Tidak
Cairan Irigasi Luka :  Nacl 0.9 %  Antibiotic Spray  Povidone iodine  Hydrogen Peroxide (H2O2 )  Lain-lain………………
Cairan Irigasi :  Water  BSS Solution  Sodium Chloride 0.9 %  Lain-lain…………..
Specimen :  Untuk Pemeriksaan Laboratorium  dibawa pulang  dibuang
Jenis dari jaringan :  Histology  Kultur  Cytology  Analisa Batu  Lain – lain
Torniquet : jam mulai pemasangan……..…WITA Jam Selesai melepas……….WITA
Tekanan Torniquet :…………..mmHg
Posisi Torniquet :  Lengan kanan  Lengan kiri  Paha kanan  Paha kiri

Perhitungan Kassa, jarum, Bisturi, Kassa Besar,kassa sedang dan Kassa Kecil
Alat dan Bahan Pre Intra Total Keterangan
Kassa Kecil
Kassa Sedang
Kassa Besar
Jarum
Bisturi
Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Intervensi / Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko Cidera Pasien tidak 1. Hitung dan amati  Menghitung dan  Jumlah kassa, jarum, alat bedah, bisturi, baik pre operasi
mengalami kelengkapan amati kelengkapan dan post operasi lengkap
cidera setelah instrument, jarum instrument, jarum  Tidak ada luka baru selain luka operasi
dilakukan dan bahan habis dan bahan habis pakai  Tekhnik balutan luka
tindakan pakai pre, intra, pre, intra, pasca  Balut tekanan
keperawatan pasca operasi operasi  Balut Biasa
selama di 2. Lakukan Time  Melakukan Time Out  lainnya
ruang Out dan Sign dan Sign Out ..................................................................................................
persiapan
Out (surgical (surgical patient .......................................
operasi
patient safety) safety)
Dengan
kriteria hasil :
3. Pisahkan kain kassa  Memisahkan kain kassa
alat yg sudah tidak alat yg sudah tidak
 Kassa,
digunakan lagi pd digunakan lagi pd
jarum,
instrume tempat yg sudah tempat yg sudah
nt disediakan disediakan
lengkap  Memonitor pemasangan
 Tidak ada torniquet
luka baru
 integritas
luka utuh
Banjarmasin, ……………….2018 Pukul : ………WITA.

Diperiksa oleh :

Perawat Instrument Perawat Asisten

(…………………………) (…………………………)
Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan
Pengkajian Post Operasi / Anestesi
Jam Masuk RR………… Jam Keluar RR
Kesadaran : Kompos mentis Apatis Samnolen Delerium Sopor/ Semikoma Koma
Meninggal :  Ya Tidak
Pernafasan :  Spontan  Spasme  Obstruksi Jalan Nafas
Sirkulasi Akral teraba  Hangat  Dingin di ekstremitas atas  esktremitas bawah
CRT  > 2Detik  < 2 detik
Warna kulit  Merah muda  Sianosis  Merah
Terpasang alat bantu nafas ETT LMA Simple Mask  Face Mask Nasal canul lainnya……….

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Intervensi / Implementasi Evaluasi


Keperawat
an
Risiko Jalan nafas pasien efektif setelah 1. Jaga jalan nafas  Menjaga jalan nafas dengan tekhnik  Irama nafas teratur
bersihan dilakukan tindakan keperawatan 2. Atur posisi extensi kepala manual (tanpa alat) dan menggunakan  Bunyi Nafas vesikuler
jalan nafas selama di kamar operasi 3. Pasang mouth tube alat  SAO2 :
tidak Dengan kriteria hasil : 4. Berikan oksigenisasi sesuai  Mengatur posisi extensi kepala  RR :
efektif Jalan nafas efektif setelah dilakukan terapi medis  memasang alat bantu nafas ...........................................................
berhubung tindakan keperawatan selama di ...........................................................
5. Lakukan suctioning  ETT  LMA  Nasal canula
an dengan kamar operasi Dengan kriteria hasil Monitor tanda-tanda vital ...................
6. lainnya….
 Obstruksi : Monitor sirkulasi anggota
jalan nafas
7.  Memberikan oksigenisasi sesuai
1. Nafas spontan adekuat,
tubuh terapi medis
irama teratur, bunyi nafas 8. Anjurkan nafas dalam dan O2 : ……..liter/ menit
vesikuler batuk efektif
2. SAO2 95 – 100 %  melakukan suctioning
3. Tidak Sianosis  Memonitor tanda-tanda vital
4. Respirasi normal : TD : mmHg
- Bayi 30-40 x/mnt N : x/menit
- Dewasa 16-20 x/mnt RR : x/menit
o
- Anak 20-30 x/mnt S : C
- Lansia 14-16 x/mnt SaO2 : %
Skala Nyeri :
 Memonitor sirkulasi anggota
tubuh
 Menganjurkan nafas dalam dan
batuk efektif
Resiko Pasien tidak Mengalami Hipotermi 6. Observasi Suhu pasien 6. Mengobservasi Suhu pasien  Kulit Teraba Hangat
Hipotermi setelah dilakukan tindakan 7. Pasang selimut hangat 7. Memasang selimut hangat atau  Suhu : …...OC
keperawatan selama di kamar atau selimuti pasien selimuti pasien dengan kain  .............:.......................................
operasi dengan kain hangan pada hangan pada bagian tubuh yang .....................................................
Dengan kriteria hasil : bagian tubuh yang terbuka terbuka ................................
1. Kulit teraba hangat, tidak 8. Berikan cairan yang 8. Memberikan cairan yang adekuat
menggigil adekuat 9. Mengkondisian Suhu ruangan
2. suhu tubuh normal : 36,6-37,2oC 9. Pengkondisian Suhu 10. Berkolaborasi dengan dokter dalam
ruangan pemberian obat
10. Kolaborasi dengan dokter Nama obat :
dalam pemberian obat. Dosis .......
Jam ……..
Rute ……..

Pasien terbebas dari nyeri setelah 1. Kaji nyeri lokasi & skala 1. Mengkaji nyeri lokasi & Penyebab  Skala Nyeri :
Nyeri diberikan tindakan keperawatan, nyeri nyeri  Nadi
Berhubung selama di ruang pemulihan. Dgn 2. Observasi TTV Lokasi Nyeri : :…………...............:.........................
an dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi Penyebab Nyeri : .....................................................
agen 1. Skala Nyeri : 0-2. Nadi normal 4. Anjurkan untuk tidak 2. Mengobservasi Tanda-tan vital ..............................................
cedera fisik : mengejan TD :……………….mmHG
(luka • Bayi 120-130 x/mnt 5. Posisikan tidur yang Nadi : ………….x/menit
operasi) • Dewasa 70-80 x/mnt nyaman RR : …………….x/menit
• Anak 80-90 x/mnt • 6. Kolaborasi pemberian Suhu: ………..…oC
Lansia 60-70 x/mnt analgetik SaO2 : …………..….%
Skala Nyeri ……………..
3. mengajarkan teknik relaksasi
4. Memposisikan tidur yang nyaman
5. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
Nama Obat :
Rute :
Jam :
Dosis :
Banjarmasin, ……………….2018 Pukul : ………WITA.

Diperiksa oleh :
Perawat Anestesi

(…………………………)
Nama jelas, Tanda tangan