Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH ( TTD )

DI WILAYAH KERJA PROVINSI

Provinsi : Bali
Bulan : Nopember
Tahun : 2018

JUMLAH KOMULATIF IBU HAMIL DAPAT TTD IBU HAMIL DAPAT TTD BULAN KOMULATIF IBU HAMIL DAPAT
NO NAMA DESA SASARAN IBU SAMPAI BULAN LALU INI TTD SAMPAI BULAN INI
HAMIL JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
(1) (2) (3) (4) (5)=(4/3)x100 (6) (7)=(6/3)x100 (8) (9)=(8/3)x100
1 Tukad Sumaga 99 63 63,64 7 7,07 70 70,71
2 Celukan Bawang 127 116 91,34 7 5,51 123 96,85
3 Tinga Tinga 75 60 80,00 5 6,67 65 86,67
4 Pengulon 61 52 85,25 6 9,84 58 95,08
5 Patas 208 154 74,04 13 6,25 167 80,29
6 Gerokgak 92 90 97,83 8 8,70 98 106,52
7 Sanggalangit 84 72 85,71 8 9,52 80 95,24
8 Musi 48 44 91,67 6 12,50 50 104,17
9 Penyabangan 84 89 105,95 8 9,52 97 115,48

JUMLAH 878 740 84,28 68 7,74 808 92,03

Catatan :
1. Formulir ini disi dengan data dari fomulir yang ada di posyandu
2. Jumlah sasaran ibu hamil adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember )
Data ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah / tablet Fe di catat dalam kohort ibu sebagai
ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K4 pada bulan pelaporan

Gerokgak, 05 Desember 2018


Kepala Puskesmas Gerokgak I

dr Ketut Parining
NIP. 19700508 200904 2 001